比較單純瓣膜置換與同期聯合射頻消融治療重癥心臟瓣膜病

馮均慶

（河南省濮陽市安陽地區醫院 安陽 455000）

心臟瓣膜病變是由多種原因引起的單個或多個瓣膜結構或功能改變，可導致血流動力學障礙，引起瓣口狹窄或關閉不全造成返流[1]。當瓣膜病變持

續發展到一定程度時，最終會演變成為重癥心臟瓣膜病。該病具有發病早、病程長等特點[2]，嚴重威脅著患者的生命和生活質量。內科治療只能緩解臨床癥狀，不能阻止和延緩疾病的進展。近年來，隨著心臟瓣膜置換術在心臟外科中的廣泛應用，已成為治療心臟瓣膜病的主要方法。本研究選取130例重癥心臟瓣膜病患者作為研究對象，探討人工瓣膜置換同期行射頻消融治療重癥心臟瓣膜病的臨床療效。現報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2017年1月我院收治的130例重癥心臟瓣膜病患者作為研究對象，隨機分為治療組和對照組，每組65例。治療組中男37例，女28例；年齡38～72歲，平均年齡（54.6±14.1）歲；病程 5～21 年，平均病程（12.4±4.2）年；疾病類型：風濕性心臟瓣膜病53例，退行性瓣膜病變7例，感染性心內膜炎3例，先天性心臟病2例；心功能Ⅲ級21例，Ⅳ級44例。對照組中男39例，女26例；年齡 35～70歲，平均（53.9±14.4）歲；病程5～20 年，平均病程（13.1±3.8）年；疾病類型：風濕性心臟瓣膜病51例，退行性瓣膜病變8例，感染性心內膜炎3例，先天性心臟病3例；心功能Ⅲ級19例，Ⅳ級46例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標準 至少符合以下8項標準中的任意2項：（1）心功能Ⅳ級；（2）心胸比率≥0.70；（3）雙瓣膜置換；（4）射血分數＜0.5；（5）左室功能嚴重障礙，左室舒張末容積指數≤50 ml/m2或左室舒張末徑≥70 mm；（6）肺動脈平均壓≥60 mm Hg；（7）急診或 2 次手術；（8）合并冠狀動脈病變或其他畸形。

1.3 納入標準 符合重癥心臟瓣膜病診斷標準者；年齡30～75歲者；具有行人工瓣膜置換術手術指征者；簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 嚴重心律失常者；嚴重低血壓患者；心源性惡液質患者；不能耐受手術者；妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予人工瓣膜置換術治療。具體方法：完善術前檢查，術前積極改善心功能和代謝紊亂；術中患者取仰臥位，全麻成功后，于胸骨正中劍突下作一切口，長約5 cm，建立體外循環，保護心肌，同時心包內置冰屑進行降溫處理；切開胸骨骨膜，撐開胸骨顯露心臟；于左心房房間溝后處作縱向切口或對主動脈作橫切口，采用尼龍線將人工瓣膜和瓣環進行由上至下的縫合；根據患者的病情行不同的術式治療；人工瓣膜著床成功后，用生理鹽水反復沖洗左心室和人工瓣膜，縫合切口，常規留置心外膜起搏導線。

1.5.2 治療組 在對照組的治療基礎上給予房顫雙極射頻消融術治療。具體方法：確認竇房結功能正常后，采用美國Atricure鉗式雙極射頻消融系統從迷宮手術路線行房顫雙極射頻消融術，每處消融4次，消融儀器燈亮起時立即停止。

1.6 觀察指標 （1）觀察手術情況，主要包括術中心臟停搏時間、術中輸血量和術后引流量。（2）觀察術畢即刻竇性心律恢復情況。（3）所有患者均隨訪1年，記錄治療前后的心臟彩超變化情況。

1.7 統計學處理 數據處理采用SPSS17.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組患者的術中心臟停搏時間、術中輸血量和術后引流量相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

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2.2 兩組術畢即刻竇性心律恢復情況比較 治療組中術畢即刻竇性心律恢復59例，恢復率為90.77%；對照組中術畢即刻竇性心律恢復11例，恢復率為16.92%；治療組的術畢即刻竇性心律恢復率明顯高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。

2.3 兩組患者的心臟彩超結果比較 術前，兩組的心臟彩超各指標相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05；術后1年，兩組患者的右房內徑、左房內徑和肺動脈收縮壓均明顯下降，左室射血分數均明顯升高，其中治療組的各指標改善程度均優于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者的心臟彩超結果比較（±s）

表2 兩組患者的心臟彩超結果比較（±s）

注：與本組術前相比較，*P＜0.05；與對照組術后相比較，#P＜0.05。

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3 討論

大部分重癥心臟瓣膜病患者都伴隨有心律失常、心力衰竭等，死亡風險較高。人工瓣膜置換術的療效已得到臨床肯定，該術式可明顯改善患者的血流動力學指標和心功能，提高其生活質量[3～4]，但單純進行人工瓣膜置換有增加心衰和栓塞發生率的風險。本研究中治療組聯合應用房顫雙極射頻消融術，以迷宮路線為依據，切斷Mashall韌帶和左心耳部分等心臟電位的傳導路線，避免異位沖動和折返路線阻礙竇性傳導，防止異位搏起，從而有效地恢復了竇性心律[5～6]。本研究結果顯示，治療組的術畢即刻竇性心律恢復率為90.77%，明顯高于對照組的16.92%，差異有統計學意義，P＜0.05。且經1年的隨訪，治療組的心臟彩超各項指標也優于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。說明聯合應用房顫雙極射頻消融術，可明顯提高人工瓣膜置換術治療重癥心臟瓣膜病的療效，改善心功能。

值得注意的是，重癥心臟瓣膜病患者由于病程長，全身各重要器官均有不同程度的損害，易出現電解質和代謝紊亂[7]，故術前需積極糾正電解質和代謝紊亂，加強心功能支持，減少術后心律失常等不良事件的發生[8]。同時，麻醉過程中應平穩操作，避免心律失常及心臟驟停的發生。心臟復跳應給予一定的輔助時間以償還氧債，使心肌收縮能力迅速恢復[5]。術后可根據病情給予多巴胺、硝普鈉等藥物，改善和穩定血流動力學指標，提高治療效果[4]。