輸尿管軟鏡手術在處理Mini-PCNL術后殘留結石中的應用

竇建衛 江海波 周云飛 王曉燕

（河南省開封市中心醫院泌尿外科 開封 475000）

近年來，輸尿管軟鏡及其配套設備不斷更新，加上輸尿管軟鏡技術的日益成熟，其在處理微創經皮腎鏡取石術（Mini-PCNL）后殘留結石中發揮了積極的作用，但相關報道鮮見。本研究采用不同方法進行研究，旨在探究輸尿管軟鏡在處理Mini-PCNL術后殘留結石中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月在開封市中心醫院泌尿外科診治的58例Mini-PCNL術后結石殘留患者作為研究對象，按照手術方式的不同分為對照組和研究組，每組29例。研究組中男15例，女14例；年齡27～62歲，平均年齡（44.83±12.94）歲；平均結石面積（1 374.59±451.26）mm2。對照組中男16例，女13例；年齡27～63 歲，平均年齡（44.97±12.53）歲；平均結石面積（1 374.85±451.07）mm2。兩組患者的年齡、性別和結石面積等一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準 近期有Mini-PCNL手術史者；經超聲檢查等確診為殘留結石患者；殘留結石屬于多發性結石，單個結石直徑在2 cm及以下者；臨床資料完整，且無出血傾向或凝血障礙性疾病者。

1.3 排除標準 Mini-PCNL術中或術后有嚴重并發癥者；腎功能不全或孤立腎患者；嚴重心肺功能不全者；有嚴重泌尿系統感染者；無法耐受手術與麻醉者；中途轉院或失訪者。

1.4 治療方法

1.4.1 研究組 采用輸尿管軟鏡手術治療。通過氣管插管完成全麻，保持截石位；應用8/9.8 F輸尿管硬鏡將雙J管拔除后，再次上鏡，直至腎盂，將斑馬導絲置入后退鏡；沿著斑馬導絲置入輸尿管軟鏡，引鏡鞘到輸尿管上段，取出內芯后，沿輸尿管鏡引導鞘置入輸尿管軟鏡；檢查腎盂和腎盞，探查結石，置入200 μm的鈥激光光纖，設定能量為0.5～1.0 J/20 Hz，以蠶食法將殘留結石粉碎，并用網籃套出大塊結石；清除結石后，在輸尿管軟鏡直視下，置入斑馬導絲，進入患者腎集合系統，依次退鏡，將輸尿管軟鏡鏡鞘拔出后，沿著導絲留置6F-雙J管。

1.4.2 對照組 采用二期Mini-PCNL術治療。經氣管插管進行全麻，保持俯臥位；在腎區腹部下墊上一個小枕頭，保證腰背部呈現一個平面，而原來PCNL工作通道中留置大小相應的經皮腎工作鞘；探查腎盞和殘留結石，若未在腎盞中探查到結石，可在B超引導下，再次用18號腎穿刺針將結石所在腎盞作為穿刺目標，成功穿刺后，則導入斑馬導絲，建立Mini-PCNL通道，雙通道進行取石；使用8/9.8 F腎鏡通過工作通道置入腎集合系統，用鈥激光粉碎結石，并用取石鉗、灌注泵等取出結石，留置6F-雙J管和腎造瘺管。

1.5 觀察指標 （1）統計兩組患者的結石清除率。結石清除標準如下：術后第2～3天，明確雙J管，拔出雙J管4周后檢查腹部平面，若無結石殘留，或者結石殘留碎片在4 mm以下，無臨床癥狀，表示結石徹底清除。（2）比較兩組患者手術前后的血紅蛋白水平。術后第1天復查腎功能和血常規，統計失血量，并檢測血紅蛋白水平。（3）記錄兩組的住院時間。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS20.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后結石清除率比較 研究組的結石清除率為96.55%，高于對照組的72.41%，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術后結石清除率比較

2.2 兩組手術前后的血紅蛋白水平比較 治療前，兩組的血紅蛋白水平相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；治療后，研究組患者的血紅蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；且研究組患者治療前后的血紅蛋白水平相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；而對照組患者治療后的血紅蛋白水平低于治療前的，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術前后的血紅蛋白水平比較（g/L，±s）

表2 兩組手術前后的血紅蛋白水平比較（g/L，±s）

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2.3 兩組住院時間比較 研究組的平均住院時間為（2.29±0.56）d，短于對照組的（4.67±0.86）d，差異有統計學意義，t=12.489，P=0.000＜0.05。

3 討論

目前，Mini-PCNL作為復雜性腎結石手術治療的首選術式，逐步取代了既往的開放性手術，減少了因手術所致的機體創傷，但一期Mini-PCNL術治療后的結石清除率較低，而結石殘留可能引起一系列術后并發癥，如感染、疼痛和梗阻等，嚴重時還可能形成內核增大結石，因此需及時清除[1]。臨床上主要采取多期Mini-PCNL術治療以獲得滿意的結石清除效果，但各種并發癥的發生率顯著上升，影響了患者的術后康復效果。而且明顯加重了患者的心理負擔和經濟壓力，多次手術也造成了更多的生理痛苦[2～3]。所以，醫學研究者急需找到一種更安全、有效的手術方式以解決一期Mini-PCNL術后結石殘留的問題[4]。

近年來，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的取石效果良好，加上手術技巧日益成熟，該術式在臨床上的應用率不斷升高。輸尿管軟鏡頭端的彎曲度比較大，可順利到達患者的腎盂和各個腎盞中，處理各種鹿角狀結石等難治性殘留結石的效果十分突出[5]。一般情況下，臨床醫師認為，輸尿管軟鏡更適合處理直徑不足2 cm的結石或單個腎結石[6]。而本研究結果顯示，研究組的結石清除率遠高于對照組，可見輸尿管軟鏡手術處理多發性殘留結石的臨床效果也比較好，輸尿管軟鏡手術的結石清除效果優于二期Mini-PCNL手術。這是由于腎結石和腎臟集合系統的解剖特點決定了Mini-PCNL手術治療中會存在盲區[7]，而輸尿管軟鏡容易到達Mini-PCNL治療中存在的盲區和最上盞，彌補了Mini-PCNL手術的缺陷，從而提升了結石清除率[8]。同時，輸尿管軟鏡手術大幅度減少了通道數量，從而降低了出血風險。本研究結果顯示，研究組治療后的血紅蛋白水平下降幅度較小，與治療前相比較，差異無統計學意義；而對照組二期Mini-PCNL手術后的血紅蛋白水平大幅度下降，遠低于研究組。可見輸尿管軟鏡手術處理Mini-PCNL手術后殘留結石的臨床效果更佳，可減少出血量，減輕二次手術創傷。此外，研究組的住院時間也短于對照組，可見輸尿管軟鏡手術還可加速患者的痊愈進程。

綜上所述，輸尿管軟鏡在處理Mini-PCNL術后殘留結石中的應用效果好，可有效清除患者體內的殘留結石，且能控制患者的血紅蛋白水平，加速患者的痊愈進程。