LC聯(lián)合ERCP、EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

熊高飛

（廣東省東莞東華醫(yī)院 東莞 523110）

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，約18%的膽囊結(jié)石患者會(huì)合并膽總管結(jié)石，當(dāng)結(jié)石合并感染、梗阻時(shí)可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、皮膚黏膜黃染等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。隨著微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用術(shù)式，療效理想，安全性高。由于膽囊、膽總管等部位解剖的特殊性，采取何種方式明確結(jié)石性狀及周圍組織對(duì)手術(shù)效果與后期康復(fù)置管尤為重要。腹腔鏡膽總管探查術(shù)可根據(jù)組織回聲明確結(jié)石性狀，但對(duì)深處結(jié)石探查效果較差；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）可通過造影劑進(jìn)行顯影，準(zhǔn)確度及探查范圍相對(duì)較優(yōu)[2～3]。本研究旨在探討LC聯(lián)合ERCP、十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2017年7月我院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者110例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各55例。觀察組男32例，女23例；年齡33～76歲；平均年齡（49.32±4.17）歲。對(duì)照組男30例，女25例；年齡 34～77歲，平均年齡（49.62±4.06）歲。兩組患者年齡、病程等一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究已通過我院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，且為首次發(fā)病，既往無肝膽、十二指腸、胃手術(shù)史，患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝膽惡性病變、炎性病變者，伴有膽道息肉、蛔蟲者，凝血功能嚴(yán)重障礙者，伴高血壓病、糖尿病、胰腺疾病、心臟病者，術(shù)中情況特殊需中轉(zhuǎn)開腹者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行腹腔鏡膽總管探查+LC治療。術(shù)前禁食水12 h；協(xié)助患者取仰臥位，氣管插管全麻，消毒鋪巾；于臍下緣作一長(zhǎng)約10 mm的切口，插入氣腹針建立人工氣腹，維持壓力在12～14 mm Hg，改頭高腳低位及左側(cè)臥位；置入10 mm Trocar，分別于劍突下、右鎖骨中線和右腋前線處建立副操作孔，置入相應(yīng)器械；探查右上腹有無粘連、水腫、充血及膽囊大小等；鈍性分離膽囊三角，探查膽總管有無擴(kuò)張、結(jié)石數(shù)量、大小及分布，觀察膽道、十二指腸有無異常；阻斷膽囊動(dòng)脈，夾閉膽囊管，縱軸方向切開膽總管前壁取石；結(jié)石取凈后采用超聲刀順行分離膽囊床，剝離完整的膽囊，電灼創(chuàng)面止血，留置T管。

1.2.2 觀察組 行LC+ERCP+EST治療。在局麻或全麻下插入十二指腸鏡，尋找到十二指腸乳頭，行膽管造影，檢查明確膽管內(nèi)結(jié)石大小、數(shù)量及分布情況；行切開十二指腸乳頭括約肌10 mm左右后，取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，再次造影確認(rèn)無結(jié)石殘留后，留置鼻膽管進(jìn)行引流，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后病情穩(wěn)定2～5 d再行LC治療。LC操作同對(duì)照組

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組手術(shù)情況（手術(shù)總用時(shí)、術(shù)中出血量）及首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組結(jié)石清除率。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較 兩組均無中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)中出血量比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組手術(shù)總用時(shí)、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況及首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

?

2.2 兩組結(jié)石清除率比較 觀察組結(jié)石清除率為96.36%（53/55），對(duì)照組為 98.18%（54/55），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)血清淀粉酶異常升高2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%（2/55）；對(duì)照組出現(xiàn)血清淀粉酶升高8例，傷口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.36%（9/55）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

膽結(jié)石為臨床常見的膽道病變，隨者近年來人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率不斷上升。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為膽結(jié)石中的常見類型，若治療不及時(shí)，或一次治療不徹底，可引起膽源性急性胰腺炎、梗阻性黃疸等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至損害肝功能[4～5]。其臨床治療多以清除結(jié)石、解除膽道梗阻為基本原則。膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有顯著的結(jié)石清除效果，但對(duì)機(jī)體損傷較大，術(shù)中分離膽囊三角時(shí)易損傷膽總管，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致延期愈合，尤其對(duì)于肥胖、老年患者而言，風(fēng)險(xiǎn)更高[5～6]。LC 聯(lián)合 ERCP、EST 充分體現(xiàn)了微創(chuàng)特色，損傷小，能夠維持膽道系統(tǒng)正常生理功能，有助于術(shù)后快速恢復(fù)[7～8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組均無中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)中出血量、結(jié)石清除率比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組手術(shù)總用時(shí)、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明LC聯(lián)合ERCP、EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效顯著，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。分析原因，LC術(shù)前ERCP和EST能夠發(fā)現(xiàn)有臨床意義的右側(cè)副肝管和膽囊管異常匯入，避免手術(shù)中醫(yī)源性損傷；同時(shí)ERCP可精確估計(jì)LC的難易度，把握LC的成功率，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，先行ERCP、EST再行LC，即使ERCP失敗仍有機(jī)會(huì)在腹腔鏡下或開腹行膽總管探查、取石。綜上所述，LC聯(lián)合ERCP、EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果理想，值得臨床推廣應(yīng)用。