CVVH治療外傷性神經源性肺水腫11例分析

宋加友 李瑋 陳紹銀

摘要 目的：探討外傷性神經源性肺水腫的臨床特點及治療方法。方法：收治外傷性神經源性肺水腫患者11例，回顧性分析其臨床資料。結果：經過綜合治療，所有患者的神經源性肺水腫的癥狀均消失，呼吸機治療參數均降低，4例顱內壓監測患者經CVVH治療后均呈持續下降趨勢，氧合指數逐漸升高至300以上；11例患者無血液凈化并發癥發生，但2例患者于后期因腦損傷過重死亡，其余9例患者均好轉后轉入普通病房繼續治療。結論：神經源性肺水腫具有比較復雜的病情和比較高的病死率，如果給予及時治療，可以降低患者病死率。

關鍵詞 外傷性；神經源性；肺水腫；綜合治療

神經源性肺水腫（NPE）是指在沒有心肺原發疾病情況下，由顱腦損傷或中樞神經系統其他疾病引起的肺水腫，也稱為中樞性肺水腫，是中樞神經系統疾病所致的嚴重并發癥。NPE發病突然，進展迅速，處理不當，常危及生命[1]。NPE主要病因有腦出血、顱腦腫瘤、癲癇持續狀態、顱腦外傷及EV71病毒感染導致的腦干腦炎等。筆者對2015年10月1日-2017年8月1日收治外傷導致的神經源性肺水腫患者11例的臨床資料進行分析，現報告如下。

資料與方法

2015年10月1日-2017年8月1日收治外傷導致的神經源性肺水腫患者11例，男7例，年齡42～73歲，平均（50.12±2.36）歲；女4例，年齡11～67歲，平均（42.65±2.03）歲。均為急性特重型顱腦損傷患者。其中車禍傷10例，高處墜落傷l例。所有患者均已診斷為神經源性肺水腫。NPE距受傷時間2～100 h不等。將有精神疾病史、語言表達障礙以及拒絕治療的患者排除在外。

臨床表現：11例患者中傷后全部出現昏迷，雙側瞳孔均散大4例，單側瞳孔散大7例，GCS評分均3～5分。發生NPE后口唇紫紺、呼吸困難、呼吸急促，聽診雙肺可見濕噦音，自氣道內吸出大量粉紅色泡沫樣痰或泡沫痰，呼吸機顯示氣道壓增高；床旁胸片顯示雙肺彌漫性聽診顱腦，CT表現為彌漫性腦腫脹5例，外傷性硬膜外或硬膜下血腫11例，其中l例為硬膜下血腫開顱清除術后腦干出血。血氣分析11例氧合指數（Pa02/Fi02）均<200。

治療方法：診斷為NPE后，除給予甘露醇脫水、甲潑尼龍減輕水腫、呼吸機機械通氣及鎮痛鎮靜等治療外，神經外科予以手術治療7例，11例發生NPE后均予以CVVH治療，CVVH治療時間在12～168h不等，CVVH治療過程中抗凝治療全部為枸櫞酸抗凝。其中4例患者術后應用顱內壓監測。并對所有治療中患者的臨床表現和癥狀進行密切觀察。

指標觀察：對所有患者的神經源性肺水腫癥狀、內壓檢測、氧合指數以及血液凈化并發癥情況進行嚴密觀察和詳細記錄。

統計學方法：采用SPSS 20.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用X2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

結果

11例患者經過綜合治療后，神經源性肺水腫均消失，呼吸機治療參數均降低。4例顱內壓監測患者經CVVH治療后均呈持續下降趨勢，氧合指數逐漸升高至>300； 11例患者無血液凈化并發癥的發生，但2例患者于后期因腦損傷過重死亡，其余9例患者均好轉后轉入普通病房繼續治療，見表l。

討論

神經源性肺水腫于1874年由Nothnage首次報道[2]，傳統觀念認為是顱腦疾病一種罕見并發癥，但筆者認為，神經源性肺水腫并不少見，它可并發于顱腦創傷、腫瘤、SAH以及手足口病等。隨著機動車保有量的增加，交通事故越來越多，急性特重型顱腦損傷造成的神經源性肺水腫也隨之增多。NPE發病機制不詳，顱腦損傷引起的交感神經系統強烈興奮是一個普遍現象。動力學說認為[3]，NPE發病機制主要是肺循環過載和肺血管收縮所致。中樞神經系統損傷后交感神經系統興奮，引起體循環血管收縮，導致回心血量增加和心輸出阻力增大，同時引起心室舒張間期縮短，心室順應性下降，也可能直接導心功能衰竭，肺循環血量劇增。但單純動力學說不能完全解釋NPE的發生機制，因此又引出其他學說，如通透性學說。通透性學說認為，正常情況下，肺內α受體主要是αl受體介導的肺血管及支氣管平滑肌的收縮，促進肥大細胞釋放炎性介質和呼吸道腺體分泌等，而B受體介導肺血管及支氣管平滑肌的舒張，抑制炎性介質的釋放，在NPE發生過程中，肺血管上的al受體與激動劑結合以后，一方面介導了肺血管收縮，引起肺血管液體靜脈壓增高，增加血管濾過壓；另一方面引起肺血管內皮細胞Ca2+濃度增加，對細胞膜造成損傷，導致內皮細胞連接疏松和脫落，從而引起肺血管通透性增加。但是目前為止，尚沒有一個學說能夠很好地解釋其發病機制。

在外傷性NPE治療方面，甘露醇減輕腦水腫、激素減輕炎性反應，呼吸機機械通氣等治療有時候很難改善NPE癥狀及預后，應避免應用低分子肝素抗凝造成腦出血，筆者予以枸櫞酸抗凝的CVVH治療神經源性肺水腫，均取得了較好的療效。CVVH在NPE治療方面可能的作用如下[4]：①炎性介質的清除作用，有利于阻斷全身炎性反應，減輕交感神經興奮，改善器官功能。②適當脫水可維持患者適當的容量負荷，減少血管外肺水腫，同時減輕心臟負荷，改善心功能。③CVVH治療可糾正重型顱腦損傷引起的電解質紊亂和酸堿失衡，有利于改善機體內環境失衡，明顯提高治療效果，改善預后。④CVVH治療可控制患者體溫于適當水平，降低腦耗氧。 在本次研究中，所有患者經過綜合治療之后；神經源性肺水腫的癥狀均已消失，呼吸機治療參數均降低，4例顱內壓監測患者經CVVH治療后均呈持續下降趨勢，氧合指數逐漸升高至> 300；11例患者無血液凈化并發癥的發生，但2例患者于后期因腦損傷過重死亡，其余9例患者均好轉后轉入普通病房繼續治療。由此可見，在對神經源性肺水腫患者進行治療的過程中，給予CVVH治療，可以明顯改善患者病情，加快其康復進程。

綜上所述，神經源性肺水腫具有比較復雜的病情和比較高的病死率，如果可以給予及時治療，可以降低患者的病死率。

參考文獻

[1]Dettban CL， Davidson U.Pulmonary in thepatient with acute head injury：neurogenicpulmonary edema[J].Head Lung，1989，18（6）：583-589.

[2]蔡栩栩，劉春峰.小兒神經源性肺水腫[J]中國小兒急救醫學，2007，14（2）：106-108.

[3]羅磊.25例危重型手足口病合并神經源性肺水腫臨床分析[J]藥物研究，2013，5（1）：92-93.

[4]呂勇，劉子美.神經源性肺水腫的診斷與治療進展[J].安徽醫學，2009，30（3）：246-248.