泌尿系統基礎整合課程的實踐與思考

王 敏

(上海交通大學醫學院，上海 200025)

一、課程整合的背景

醫學領域的新知識、新技術正以幾乎不可預判的速度發展，海量知識在學科內延伸和學科間拓展，跨學科聯系越來越緊密，基礎醫學將作為一門綜合性的“基礎學科”應用到臨床各系統中，因此,整合是未來醫學教育的發展方向[1-5]。以往對整合課程的爭論一直在于其與傳統分學科教學模式之間的取舍問題，目前的主要關注點在于整合模式的優化。

泌尿系統基礎整合課程橫跨多門基礎學科，課程整合過程有二個基本任務：一是如何將系統內部的多學科知識點更有機地理順、傳接、合為整體；二是如何與其有重要相關性的系統性疾病鏈接[3]。

二、泌尿系統基礎階段課程整合的體驗

2008年和2012年開始，本院分別對臨床醫學八年制和五年制實行了整合教育。與其他系統一樣，泌尿系統也設計為雙循環制，分基礎階段整合課和臨床階段整合課。在前期的基礎性課程(人體構造、分子生物、免疫、病理病生藥理總論等)之后，系統基礎整合課程跟隨。

泌尿系統基礎整合課程的內容總共42學時，其中理論授課31學時，實驗課5學時，案例分析6學時。我們完成了系統內知識點的跨學科結合，使之上下銜接有序，規避了內容重疊和觀點沖突，擴大了橫向與縱深拓展，加深了基礎與臨床的聯系。從緒論開始，將全部課程視作一個整體，結構聯系功能與病理，病生聯系生理與藥理，系統內知識點聯系系統外疾病，課內課外以學習論文方式緊密互動，學生需結合授課內容向課外拓展，完成一篇設定時間和方向的學習論文。論文作為整合性作業，通常選擇熱門的腎臟學科題材，如先天畸形的遺傳學、腎性高血壓基因、RAAS與新藥物研究、腎臟替代新技術、集合管深度探究、中藥與腎等，要求學生綜合多學科知識，廣覽信息，發揮整合分析和創造性思維能力，激發“奇思妙想”。課程考核采用綜合方式，含平時與期末考、論文、案例分析等。考核后設學生反饋，對授課內容、授課方式細節、考核模式等多方面內容進行評估，并通過師生互動和網絡平臺進行行程性考核(見附表)。

附表 學生對課程的評價(%)

學生反饋分析，附表左側為傳統項，主要目的是檢測整合后學生是否達到了類似傳統教學的基本教學效果，包括知識掌握、考核和提高專業興趣等，收到較高認可度，說明整合式教育在基本教學效果方面可以達到基本目標，并沒有出現曾經擔憂的教學效果下降(不如傳統教學)的情況；附表右側是整合課程實施過程中的新增側重項，包括學生對案例、知識外延和課外論文的認可度，也有較高的正面反饋，特別是新增的論文撰寫項目，學生滿意度非常高，說明了學生能夠適應并接受新的教學方式，能從容地參與師生互動、文獻檢索、論文撰寫和小組討論等這些需要發揮較強自主性的額具有拓展性的學習活動，可以帶來新的教學效果。醫學領域不斷增長的新知識新理念可以通過多元的課外手段得以實現，整合課程能充分發揮這方面的優勢，對提高學生綜合技能將很有幫助。

三、整合教學中的問題分析和展望

(一)課程整合程度問題。

整合到什么程度是一個復雜的問題，應該綜合多方面因素考慮，包括學校狀況、學生狀況以及學制等。國外進行整合教育的醫學院施行的大多是單循環制整合方式，從基礎到臨床一步完成，直接將基礎知識、臨床知識以及臨床案例分析整合到一起，使基礎醫學教育和臨床醫學教育相互滲透，在基礎階段就有目的地滲透臨床內容。哈佛大學醫學院自20世紀80年代起，將臨床前醫學課程整合，形成若干模塊，實行小組討論式教學、案例教學、講座等，讓學生盡早地接觸病人，體驗臨床一線的工作氛圍，盡早地“暴露在臨床環境中”。更有部分學校采用了極端整合方式，整合程度達到單個知識點上，基本模糊了學科邊界[6-7]。以下是一個整合樣本，包括的章節有：結構與感染；體液與濾過和利尿劑；水電平衡；酸堿平衡；濾過與急性腎損傷；蛋白尿與腎??；腎炎；糖尿病腎病和慢性腎??；腎與高血壓；腎與妊娠；泌尿道阻塞；泌尿道腫瘤；腎與藥物等。每個章節先以案例，然引導，再介紹相關的形態、生理、病理、病因、癥狀、診斷、藥理、治療、人文等，所有基礎內容被分解在每個章節課程中。這種整合模式效率非常高，以“培養醫生為目標”，充分體現了“基礎理論為臨床知識作鋪墊”的指導思想，基礎醫學不再是為基礎而學基礎，學生能直觀地發現基礎理論的必要性和學習必然性，目標明確和直接。為此，他們大多數授課老師都有豐富的臨床經驗。國外醫學生的入學起點高，比較能夠適應這種教學方式。

對照我們的雙循環制整合方式，分為以基礎理論為主體的基礎整合階段和以疾病為主體的臨床整合階段?；A階段是將本系統的各學科知識有機整合，使之上下連貫、層次清晰。授課以基礎學科的教師為主體，系統和全面地傳授專業知識，既要保留原有學科的專業優勢，又要在系統模塊內合理優化，使之成為一個完整的教學體系，使學生有更多導向臨床的學習機會。綜合比較單循環與雙循環，前者效率更高，更符合職業化醫學教育；雙循環制是介于傳統教學與全方位整合之間的模式，同時兼備了前后兩者的優勢，既能提供扎實基礎，又能密切結合臨床，既符合我國醫學生狀況，又符合我國醫學院的現有體制形態。

(二)學制差異問題。

臨床醫學專業有五年制與八年制，如何設定出有各自特色的整合課程也是我們的探究方向之一。附表顯示兩組學制的學生對整合教育有著不同的反應，五年制傾向于臨床技能的直接、快速獲得，比較追求經典案例和大綱重點內容，八年制比較側重探究、復雜型案例、課外閱讀和論文撰寫等。因此在課程設置和教學方式上應有一定的差異，包括課內外課時分配、大綱要求、案例選擇、行程性考核、教學資源配置、師資配備、學習方式(CBL、TBL等)以及前期臨床與科創實踐等?；蛟S五年制更傾向于職業化教育，可考慮采用高效的單循環整合模式，八年制則是精英化教育，課程應更具拓展性和創造性，雙循環可能占優。然而，所謂“教無定法”，教學方法和教學資源可以多種，達到教學目標的形式可以多樣。

(三)系統間的整合問題。

泌尿系統課程的整合還體現在與其它系統之間，如泌尿的電解質課程如何與其它課程互聯互通；腎與免疫、高血壓和糖尿病的關系、畸形與遺傳的關系、以及多器官功能衰竭等，這些教學點有充分橫向聯系需要有機的整合。通過綜合性案例、綜合性論文等，設置跨系統的教學內容，以整合性的教學和整合性的作業培養學生整合性的思維模式。

總之，經過幾年的基礎課程整合實踐，我們體驗到首要任務是完成系統內高效整合，并需根據學制特點呈現出差異化方式。展望未來，如同學科發展歷程一樣，也需通過幾代人努力才能形成科學的多樣化的整合教育體系，建立健全的整合教學團隊，配備和創造出豐富的整合性教學資源，以實現“高效高質量地培養高水準的現代醫學專業人才”的目標。