橈骨遠端骨折合并尺骨遠端粉碎骨折的手術探討

丁寶江

（北京市昌平區中醫醫院，北京 102200 ）

橈骨遠端骨折常合并尺骨莖突骨折，發病率較高，病情較為復雜，占比急診處理骨折1/6且嚴重影響患者日常生活，患病人群中以老年人居多，女性患者明顯多于男性患者，最終可能導致患者出現以下不良后果：腕部疼痛、前臂旋轉受限以及下尺撓關節不穩定等，臨床上對于橈骨遠端骨折采用鋼板內固定已達成共識，但對于尺骨莖突骨折是否必須進行固定目前仍存在爭議。而對于橈骨遠端骨折合并尺骨遠端粉碎骨折的治療未見報道。2015年7月作者收治1例患者對尺骨遠端粉碎骨折給予克氏針支撐固定，收到良好效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者女性，60歲，主因滑倒后摔傷左腕部至橈骨遠端合并尺骨遠端粉碎骨折，來院后行X線、CT檢查，并用石膏托臨時固定，傷后壹周腫脹消退后手術。

1.2 手術方法：臂叢神經阻滯麻醉下，先行橈骨骨折鈦板內固定，做橈掌側直行切口，顯露骨折端，清理斷端，直視下牽引復位，糾正骨折短縮，關節面塌陷，掌傾角和尺偏角，克氏針臨時固定，C型臂透視達解剖復位后采用“T”型鈦板固定。術中牽引時透視可見尺骨遠端粉碎骨折位置好；橈骨固定后再透視可見尺骨遠端粉碎骨折短縮錯位明顯，近斷端向橈側移位。術前CT顯示尺骨遠端3個粉碎塊，無法用克氏針、鋼絲或鈦板固定。再次牽引，撬拔尺骨遠端骨折對位好，在維持牽引作用下，距腕關節面近端3.0 cm距離，自橈骨向尺骨鉆入一枚2.0 mm克氏針，穿透尺骨橈側皮質，頂到尺骨尺側皮質。松牽引再次正側位透視可見，橈骨尺骨遠端骨折對位好，活動腕關節骨折端穩定，折彎剪斷克氏針，針尾留皮外，沖洗縫合切口，包扎。

2 結 果

術后2 d，換藥拍片，橈骨遠端、尺骨遠端對位好，術后兩周拆線，復查X線片，骨折對位好，內固定物位置合適。術后六周拍片，尺骨遠端骨折線模糊，拔除克氏針，開始旋前、旋后功能鍛煉；術后3個月，拍片骨折對位好，腕關節活動近于正常，前臂旋前、旋后不受限。見圖1～圖4。

3 討 論

3.1 橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折的分型[1]，尺骨莖突骨折分兩種類型：Ⅰ型是指從TFCC（三角纖維軟骨復合體）附著處以遠的骨折，下尺橈關節保持穩定；Ⅱ型是指骨折線位于韌帶附著處的近端，TFCC仍附著于骨折片上，此型合并有下尺橈關節不穩定。

3.2 尺骨莖突骨折Ⅰ型可不進行內固定，Ⅱ型骨折影響下尺橈關節的穩定應手術治療，手術方法有克氏針、鋼絲強力帶固定或小螺釘固定[2]。

3.3 橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折的治療，近年來逐漸有文章報道；對于合并尺骨遠端骨折患者，尚無特殊的固定方法[3]；橈骨遠端骨折合并尺骨遠端粉碎骨折的治療未見相關報道；本例患者尺骨遠端粉碎應用克氏針、鋼絲、螺釘、鈦板無法直接固定。而通過橈骨向尺骨鉆入克氏針既有固定作用又有支撐作用。

圖1 術前

圖2 術后

圖3 術后個月拔克氏針

圖4 功能

綜述，橈骨遠端骨折合并尺骨遠端粉碎骨折，傳統治療方法是夾板治療、手法復位以及石膏外固定等[4]，但是，臨床上對于是否同時進行尺骨莖突固定尚存在一定的爭議。部分學者認為尺骨莖突作為尺橈下關節的重要組成部分與橈骨遠端之間存在纖維三角軟骨，尺橈下關節旋前、旋后軸心以及纖維三角軟骨附著點均是橈骨頭基底窩[5]，若患者合并尺骨莖突骨折，可導致患者出現纖維三角軟骨撕裂以及尺橈遠端關節不穩等，另外，還可能導致患者出現握力下降以及旋轉功能下降，嚴重影響患者的生命健康以及生活質量。

據相關性文獻報道，合并尺骨莖突骨折患者不需要給予特殊處理，原因是由于尺骨莖突骨折時，雖然損傷了患者腕部尺側穩定結構（三角纖維軟骨復合體），但是目前臨床上對三角纖維軟骨復合體與尺骨莖突骨折存在與否之間的相關性尚未進行前瞻性論證[6]。

經橈骨向尺骨鉆入克氏針穿透三層皮質骨固定，六周拔除克氏針，骨折愈合，前臂旋轉功能不受限；通過橈骨向尺骨橫向克氏針固定，六周內拔除克氏針，尺骨骨折端臨床愈合，未出現骨折端移位。橈骨向尺骨橫向克氏針固定，時間長會對前臂旋轉功能有影響，六周拔除克氏針經過功能鍛煉，證明對前臂旋轉功能沒有影響。經橈骨向尺骨鉆入克氏針穿透三層皮質骨固定，是針對尺骨遠端粉碎骨折用克氏針、鋼絲、螺釘、鈦板直接固定，而采用的簡單有效的固定方法。