醫改前后某傳染病醫院門診及住院指標比較分析

王　緋，郝曉剛，王海清，李　智

2017年4月8日零點，北京市包括軍隊醫院在內的3600多家醫療機構實施醫藥分開綜合改革，主要包括取消掛號費、診療費及藥品（中藥飲片和自制制劑除外）加成；降低CT、MRI檢查費用；收取醫事服務費，提高床位、護理、一般治療、手術等醫療服務價格，調整435項醫療服務項目價格。醫保報銷政策向社區傾斜，提高基層衛生機構醫事服務費報銷水平，引導患者到基層就醫，促進分級診療。

北京市衛生和計劃生育委員會監測數據顯示，與2016年同期相比，2017年4月8日—10月12日，二、三級醫院門、急診量分別減少11.5%和3.9%；一級醫院及基層醫療衛生機構增加14.7%；城區部分社區衛生服務機構診療量增加20.0%以上。一些普通病、常見病逐步分流到基層醫療衛生機構。副主任、主任醫師的門、急診人次分別減少8.5%和21.7%，看專家難的問題有所緩解。與2016年同期相比，三級醫院的門、急診次均藥費減少了8.4%，住院例均藥費減少了18.1%[1]。

1　資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于2013年1月—2016年12月、2017年5月—12月北京某傳染病?？漆t院HIS系統記錄的門診總人次、普通門診人次、副主任醫師門診人次、主任醫師及知名專家門診人次、門診次均藥費、住院總人次、住院例均藥費7個指標。

1.2 方法 以2017年5月—12月7項指標與2016年同期比較變化率，與2013—2016年相應指標平均變化率進行比較，計算相應的頻數或者率。

2　結　果

根據表1所示，2013—2016年，門診總人次、普通門診人次、副主任醫師門診人次、主任醫師及知名專家門診人次、住院總人次、住院例均藥費均呈現不同程度的增長，漲幅區間為4.00%～12.00%；門診藥費逐年下降，年均降幅為2.22%。表2和圖1顯示，醫改實行后，2017年5月—12月與2016年同期數據相比，門診總人次、副主任醫師門診人次、主任醫師及知名專家門診人次、住院例均藥費4個指標，與既往4年變化趨勢相反，降幅高達5.08%～19.91%；普通門診人次、住院總人次2個指標雖然符合既往4年的增長趨勢，但增幅顯著下降；門診次均藥費指標雖然符合既往4年的下降趨勢，但降幅從2.22%顯著增加至39.66%。

表1 某傳染病醫院2013—2016年醫療指標變化情況Table 1 Changes of medical index data in a infectious disease hospital from 2013 to 2016

表2 某傳染病醫院2017年5—12月與2016年同期相比醫療指標變化情況Table 2 Comparison of the changes of medical index data in an infectious hospital between May to December in 2017 and same period in 2016

3　討　論

從圖1可以看出，北京市醫藥分開綜合改革對三級甲等傳染病醫院的作用效果。①遏制了門診量逐年增長的態勢，首次出現門診量下降，降幅為5.08%。具體表現為副主任醫師、主任醫師和知名專家門診量顯著下降，降幅超過10.00%，普通門診量稍有升高，增幅不足1.00%。改革釋放了被常見病和輕癥占用的專家門診資源，在一定程度上緩解了“看病難”問題。②大幅降低門診次均藥費，降幅由2013—2016年年均2.22%增加到39.66%。取消藥品加成改革，調整了醫院的收入結構，推動醫院把降低藥占比，開展非藥物治療項目作為優化醫院基礎運營的重要抓手和指標。③住院例均藥費首次出現下降，降幅為19.91%。住院患者病情重，治療復雜，住院例均藥費在2013—2016年期間成上升態勢，年均增幅為5.40%。取消藥品加成后藥品支出的自然降幅一般為13.00%～15.00%，從數據可以看出，改革促進住院診療精簡用藥，降低了藥費支出。

圖1 改革后8個月與去年同期變化率及改革前4年年均變化率對比Figure 1 Compare the change rate after 8 months of medical reform with that at the same time last year and the average annual change rate 4 years before reform

住院人次仍保持正增長，但增幅放緩，從4.79%降至0.99%。2008—2012年間中國傳染病發病率總體呈上升趨勢[3]，該院外地患者占比達85%以上，影響住院人次的主要因素是京外患者來京就醫人次減少，醫改前后住院患者增幅降低的主要原因是當地醫療機構能力提升和醫保支付政策引導。

公立醫院改革和取消藥品加成標志著2009年以來的新一輪醫改落地，從效果上看：第一，改變患者無論大病小病都選擇三級醫院的定勢思維，引導患者理性就醫。分級診療、區域醫療聯合體建設、家庭醫生簽約等逐步實施，明顯降低二、三級醫院門診量，提升三級醫院疑難危重病例比重。第二，改變醫院收入構成比，打破以藥養醫模式。取消藥品加成，降低大型檢查費用，提高技術性服務收費價格，引導醫院迅速降低藥占比，確立技術性服務在醫療收入中的主導地位。第三，改變醫療質量監管力度，拓展監管主體。逐步推行醫?；颊弋惖亟Y算、基于DRGS（疾病診斷相關分類）的支付方式，確立醫保在醫療質量、合理用藥等監管方面第二主體的地位，促使醫院加大醫療質量管理力度。

作為傳染病醫院，從藥品經濟型向技術效益型和管理服務型轉型是醫改之后的必然之路。本研究中的以傳染病醫院為例具體來說：①突出特色優勢。圍繞傳染病、肝病等主要收治病種，主動拓展診療手段，提升技術含量，開展藥物治療以外的新技術引進和（或）研發，在?？铺厣I域不斷提升技術性服務比重。②補齊學科短板。傳染病專科醫院學科設置以內科為主[2]，主要是感染科、肝病科、中醫科。圍繞傳染病患者一站式診療需求，逐步建立普外科、婦產科、兒科、腫瘤科、介入科、放療科、口腔科等學科，增加手術、介入、微創、放射等多種治療手段，形成“大?？?、小綜合”、“強?？?、精綜合”的學科建設模式，打破以藥物治療為主的單一治療模式，形成手段多樣、互為支撐的治療結構。③提高危重癥救治能力。大部分醫療機構的發熱門診或?？崎T診在實際工作中都發揮著傳染病患者初篩門診的作用，確診或疑似診斷的傳染病患者一般將被轉診到本地區的傳染病?？漆t院救治。傳染病醫院作為傳染病患者診療救治的最終歸宿，投入專門設備，加強危重癥救治能力是自身能力建設的重要環節。比如，建立傳染病ICU、急診團隊；細分呼吸、心內、神內、腎內、消化、營養等專業分支；定期培訓考核，努力與綜合醫院相應學科ICU保持同步水平，不斷滿足傳染病危重癥搶救需求。④運用信息化手段開展慢性傳染病管理。慢性傳染病患者是社會重要傳染源，也是傳染病死亡的主要人群。傳染病醫院針對本單位主要病種，充分利用信息化手段，從母嬰阻斷，抗病毒治療，上消化道出血二級預防，肝硬化結節定期監測，肝癌早期篩查，AIDS合并癥篩查，結核病動態監測等方面開展針對每一個復診有慢性傳染病的管理患者，通過防治并舉提高傳染病患者的生存質量，延長生存期，節約醫療支出。

雖然醫藥分開綜合改革降低傳染病醫院的門診量，減緩住院量增漲態勢，顯著降低藥費，但是傳染病醫院應順應改革、借力改革，降低藥占比，增設相應學科，提供慢性傳染病管理服務。一方面解決傳染病患者跨學科院外會診的“老大難”問題；另一方面提升診療技術和服務項目比重，充分發揮學科交叉融合的推動作用，進一步提升傳染病及其相關合并癥的診治能力和急危重癥救治水平，滿足平時診療、戰時防疫、日常保健需求[4]。