高滲鹽水預防骨科外固定支架釘道感染的護理研究

丁艷紅, 王　蓓

(徐州醫科大學附屬淮安醫院 淮安市第二人民醫院 急診外科, 江蘇 淮安, 223002)

運用單邊外固定架是有效的脛骨骨折治療方式，這一技術在臨床應用越來越廣泛[1-3], 但亦有包括神經損傷、骨折不愈合、患者耐受程度差和釘道感染等并發癥。據報道[4-6]釘道感染的發生率為4.5%～71.0%, 導致患者疼痛不適，康復延遲，降低運動的質量，造成骨髓炎等嚴重并發癥。釘道感染與固定方式、感染的定義、術后釘道護理有密切聯系。其中術后護理對預防釘道感染起重要作用[7-8]。術后早期為了減少患者的傷口刺激，均使用生理鹽水消毒釘道，再用酒精紗布覆蓋釘道周圍，待2周后患者釘道周圍傷口愈合，或者出院后改用酒精每日清洗釘道周圍皮膚，且被證實取得了良好效果。但酒精清潔釘道存在刺激性大，有過敏性等缺點，本研究將10%高滲鹽水[9-10]運用于外固定釘道的護理，并與75%酒精清潔釘道[11-12]進行比較，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

排除合并糖尿病、營養狀況差、合并全身其他器官有明顯感染等患者。選取2011年8月—2014年6月脛腓骨骨折患者68例，其中閉合性骨折63例, 開放性骨折5例，合并有腓骨骨折43例；男42例，女26例，隨機分為高滲鹽水組34例, 136枚固定針，酒精組34例, 136枚固定釘。2組患者年齡、性別、營養狀態、骨折的分類及應用外固定器技術等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2　實施釘道護理操作的方法

高滲鹽水組清潔釘道的方法為從術后第3天，先用生理鹽水清洗釘道包括釘道與皮膚接觸部位，然后醫用10%的高滲鹽水紗布覆蓋釘道，每天1次，待2周后釘道周圍渡過急性期后，腫脹消退后，運用醫用10%的高滲鹽水每日清洗釘道及其周圍皮膚1次，釘道不覆蓋，自然干燥。酒精組從術后第3天，先用生理鹽水清洗釘道包括釘道與皮膚接觸部位，然后用75%醫用酒精紗布覆蓋釘道, 2周后，用75%乙醇點滴針孔、涂擦針孔周圍皮膚，清除釘道周圍的痂皮，每天2次，釘道不覆蓋; 患者住院期間由同一護士按上述兩種方法進行釘道護理，出院患者住院期間由同一護士進行釘道護理的培訓，指導并教會患者進行釘道護理，由患者出院后自行進行釘道護理，并預留電話，指導釘道護理。

1.3　隨訪評估方法及指標

將釘道與皮膚周圍的情況分為4種[13]: 優級，無紅腫和滲出; 良，有紅腫無滲出; 中，有紅腫有滲出，但滲出物細菌培養陰性; 差，有紅腫有滲出，滲出液細菌培養陽性或者X光片有骨髓炎表現。釘道感染率評估標準: 將釘道周圍有紅腫熱痛或有分泌物情況定義為釘道感染[14-16]。隨診及評估方法: 通過現場評估、電話隨訪或門診復查，在術后由同一護士在第2、4、6、8、10周共5次對釘道周圍情況按上述的標準進行評估并記錄釘道情況，如患者釘道周圍有滲出及分泌物，進行分泌物的細菌學培養及檢查，根據需要攝取X光片觀察骨折愈合及有無骨髓炎情況。

1.4　統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，行χ2分析,P<0.05為表示有統計學意義，并計算95%可信區間(95%CI)。

2　結　果

所有68例患者均獲得隨訪，共記錄了272枚釘道情況，共有22枚螺釘有感染，其中高滲鹽水組9枚，酒精組13枚，總感染率為8.1%。釘道周圍僅有紅腫的18枚，其中高滲鹽水組8枚，酒精組10枚，感染率6.6%; 有紅腫并有滲出的3枚，其中高滲鹽水組1枚，酒精組2枚，感染率1.2%; 有紅腫滲出及分泌物細菌培養陽性1例，感染率0.3%, 無骨髓炎發生。2組總感染率、各級感染率均無顯著差異(P>0.05)。所有紅腫但無滲出的釘道患者經口服抗生素及靜脈抗生素后、限制患肢活動后均治愈。見表1。

表1　2組釘道感染情況比較[n(%)]

3　討　論

本研究結果顯示，利用外固定架治療脛骨骨折術后的釘道感染率較低，嚴重感染的發生率僅有0.3%, 同時2組清潔消毒的方法均取得了良好的效果，經統計學分析各級別的釘道感染均無統計學意義，用10%高滲鹽水清潔釘道取得與75%醫用酒精清潔釘道取得了良好的預防感染的效果。

脛骨骨折行外固定架術后，釘道周圍組織腫脹、疼痛劇烈、血腫形成、尤其釘道周圍創面與外界相通并有金屬螺釘異物存在，這些都是外固定架釘道容易繼發感染的原因[17]。目前術后主要的釘道護理的方法是使用酒精或者碘伏清潔消毒，并已被證實預防釘道感染的效果良好[18]。但碘伏及酒精清潔釘道有缺點，首先碘伏及乙醇過敏患者不能使用，碘伏有顏色不利于釘道周圍創面的觀察; 其次患者術后出院后，在院外難以保證敷料無菌，容易污染釘道，造成感染; 乙醇易揮發，碘伏有期限，保存不當可能會導致消毒液失效并降低其效果; 再者乙醇和碘伏對金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、真菌、芽孢桿菌、淋球菌等殺菌效果不理想; 同時碘伏及酒精費用較昂貴，從而增加患者經濟負擔。

本研究使用氯化鈉為機體維持正常滲透壓的主要成分, 10%鹽水具有高滲脫水作用，可促進腫脹消退，可以使細胞脫水從而達到殺菌作用，并且可以保持創面干燥，促進肉芽組織生長，從而促進創面愈合的作用。李晶等[19]報道，用3.5%高滲鹽水對慢性鼻竇炎進行沖洗，發現可以收縮鼻黏膜對糖的運送時間，同時高滲鹽水滴鼻能使鼻黏膜水腫消退，改善患者的鼻塞癥狀。體外實驗還發現，提高培養液中氯化鈉的濃度，術后24 h淋巴細胞的活性增加，表明高滲鹽水處理具有提高術后小鼠細胞免疫功能及促進傷口愈合的作用。信茜等[20]研究表明，手術后24～48 h機體的細胞免疫功能嚴重抑制，可使正常傷口愈合延遲且容易繼發感染，T細胞功能與正常傷口愈合過程中成纖維細胞的活性有密切關系，淋巴細胞處于高滲環境時其活性成倍增加，淋巴細胞活性的增加可提高成纖維細胞的活性，促進傷口愈合。吳淑芳等[21]運用10%高滲鹽水浸泡患趾(指)后，滲透壓作用可加快甲床肉芽組織水分吸出，減輕創面腫脹，改善局部血液循環，減輕患者疼痛，促進甲床創面的修復，從而治療感染。

脛骨骨折外固定架固定術后通過10%高滲鹽水紗布覆蓋釘道，利用其高滲作用，使釘道周圍組織及深部腔隙內的水滲出，一方面清除了水腫，另一方面使毒素易于排出。有利于組織的血管收縮止血，促進創面修復愈合，同時還具有抑制細菌生長、促進創口的自我凈化作用。本研究結果亦表明使用高滲鹽水清潔釘道僅有6.7%的感染率，無分泌物培養細菌呈陽性的釘道，取得了良好的預防感染效果。

綜上所述，在脛骨骨折外固定架固定術后使用10%高滲鹽水與75%的醫用酒精進行清潔護理后，釘道感染率均較低，均取得了良好的預防感染的效果，兩者之間的感染率無統計學差異，由此說明使用10%高滲鹽水可用于外固架術后釘道感染的預防，是骨科外固定架術后進行預防釘道感染護理的又一選擇。