基層醫院神經外科重癥患者盲插小腸管的護理研究

任　紅, 顧　艷, 吳海花, 徐春花

(江蘇省泰興市人民醫院 神經外科, 江蘇 泰興, 225400)

重型顱腦外傷和急重癥腦血管意外的患者，因不同程度意識障礙、后組顱神經功能障礙導致無法經口進食、吞咽功能障礙、胃癱，造成吸入性肺炎、營養不良等并發癥，嚴重影響預后[1]。營養支持是重癥顱腦損傷患者綜合治療的重要組成部分，基層醫院采取留置胃管進行鼻飼勻漿膳，來滿足重癥患者的營養需求，但在鼻飼過程中常存在返流誤吸，導致嚴重的肺部感染[2-3], 甚至造成腦-肺-腦惡性循環。自2016年本科采用床旁盲插小腸管，給予腸內營養支持，食物不易反流，營養在腸內吸收更充分，有效降低了誤吸的風險和腸源性感染的發生率[4-5]。本研究選擇神經外科重癥患者徒手床旁行盲插腸管，并對腸內營養患者進行針對性護理比較研究，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年4月—2018年4月本院神經外科重癥監護室內收治的意識障礙需管飼飲食的患者70例，按照住院號隨機分為觀察組和對照組各35例，觀察組采用三通管脈沖式注氣或注水置管的方法留置空腸管; 對照組傳統方法留置胃管。納入標準: ① 意識不清，無法自行進食或吞咽困難者; ② 需要進行腸內營養支持且無插管禁忌證; ③患者或家屬知情同意。排除標準: ① 年齡<18歲或>80歲: ② 合并食管靜脈曲張、食道出血、嚴重腸道吸收障礙、腸梗阻、急腹癥、消化系統器質性病變; ③ 患嚴重心、肝、肺、腎疾病、內分泌及代謝疾病、腫瘤及嚴重營養不良; ④ 住院時間<1周。觀察組，男24例，女11例，平均年齡(42.76±14.21)歲，腦血管意外16例，顱腦外傷17例，腦腫瘤2例; 格拉斯哥(GCS)評分(4.65±1.27)分。對照組，男22例，女13例，平均年齡(44.25±14.73)歲，其中腦血管意外15例，顱腦外傷19例，腦腫瘤1例; GCS評分(4.07±1.63)分。2組患者在疾病類型、性別、年齡、昏迷程度等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1鼻腸管的置入: 對照組采用常規胃管置入。觀察組均采用福瑞可小腸喂養管(FR9)(FRESENIUS KABI), 為不透光聚氨酯材料，X線下可全程顯影。管道長120 cm, 前端18 cm形成豬尾狀彎曲螺旋，末端4個側孔，帶有塑料觸角的開口彈性管道，具有記憶功能。盲插小腸管的方法: 評估患者適于留置小腸管，暫禁食≥2 h, 肌注胃復安10 mg, 患者取右側臥位≥60°, 選擇適宜的小腸管，按留置鼻胃管的方法確定致胃內的刻度減去5～10 cm, 作為第一標記，以置入胃內刻度加25 cm作為第二標記，固定導絲，連接三通。首先按傳統方法將小腸管置入胃內，并確保管道在胃內，改變患者體位，盡量使患者右側臥位，可以右側90 °, 根據重力作用的原理，利于小腸管通過幽門。助手經三通管脈沖式注入等滲鹽水60～100 mL, 一邊注水一邊置管，每次20 mL鹽水置入4～6 cm, 總注水量小于150 mL; 或者注氣，總量注氣不超過500 mL。置入速度要慢，內置總長度90 cm以上即可[6]。鼻腸管過幽門時，隨著幽門管的收縮作用，小腸管會有被吸納的感覺，插管時速度要緩慢，使鼻腸管沿胃大彎順利通過幽門。確定管道置入空腸內，回抽腸內余氣，避免腹脹。腸內營養液采用恒溫營養泵(無錫紐迪希亞800型)持續喂養，首次泵入，速度為40 mL/h, 500 mL/d, 10～16 h內勻速泵完[7]。次日逐步增加泵入速度至 100～120 mL/h, 1 000～1 500 mL/d。輸注營養液時注意觀察患者的情況，有無胃腸道反應，如果出現了惡心、嘔吐、腹瀉、誤吸等并發癥，暫停泵入，采取相應的護理措施，排除原因后，重新評估患者。條件允許后繼續進行。

1.2.2留置小腸管的護理: ① 術前評估患者胃腸功能良好，無消化道器質性病變，適于置管。與家屬溝通，簽署知情同意書。② 每日確認小腸管在位通暢，標識準確，方可給予營養液輸注。③ 床頭抬高30～45 °。④ 營養液選用腸道易吸收的腸內營養混懸液，采用營養泵進行勻速滴注，溫度維持在37～40 ℃, 冬季可采用加溫器，以保持合適的溫度[8]。⑤ 營養液的輸注應遵循先慢后快、循序漸進的原則，量由少到多，從每小時20 mL開始逐漸增至每小時50～80 mL, 第1天的總量為500 mL, 逐漸增加，第3天總量為1 500 mL。⑥ 長期輸注每隔4 h脈沖式沖管1次，預防堵管的發生，如遇堵管，可予胰酶加碳酸氫鈉脈沖式沖管，如需給藥，盡量選擇液體藥物，固體藥物需碾碎溶解后注入，首選易溶解，每種藥物都需沖管[9]。⑦ 定期行電解質、血常規檢查，以維持體內微環境的穩定。

1.3　觀察指標

2組患者放置胃腸管15 d時統計觀察胃管及小腸管分別喂養后反流誤吸的發生率、腹脹腹瀉的發生率、肺部感染的發生率; 比較白蛋白、前白蛋白、計數營養指標。

1.4　統計學處理

2　結　果

2.1　2組并發癥發生率比較

觀察組與對照組相比，誤吸、肺部感染、腹脹腹瀉等發生率差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1　2組放置營養管后并發癥比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2　2組營養指標比較

觀察組與對照組相比，白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2　2組放置營養管后營養指標的比較

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

隨著對腸道是外科應激的中心器官以及對腸源性感染的深入認識，早期的腸內營養(EN)實施于重癥患者在臨床上越來越得到重視[10]。由于神經外科重癥患者胃腸道一般無器質性病變，胃腸道功能完全或部分正常，也為實施早期EN提供了生理基礎[11]。重癥顱腦患者往往昏迷時間較長，應激反應使機體能量消耗劇增。患者處于高代謝、高分解狀態，易引起不同程度的營養不良，合理的營養支持能提高患者的整體救治水平。腸內營養支持治療有助于維護腸道的生物、黏膜、免疫屏障功能，防止細菌移位，減少感染發生率，可刺激胃腸道各類激素分泌，促進膽汁排泄，加強胃腸蠕動，保護腸黏膜功能，使營養物質的吸收、代謝更符合生理過程，降低了代謝并發癥的發生率，且腸內營養液價格低廉，成為神經外科重癥患者當前營養支持的首選[12]。

基層醫院神經外科重癥監護室收治患者，以重型顱腦外傷及急性重癥腦血管意外患者居多。患者昏迷時間長，消化吸收能力下降，營養不良發生率高。國內外許多研究的調查結果顯示，超過80%神經外科危重患者合并營養不良。傳統鼻胃管腸內營養，由于重癥患者的全身炎癥反應及急性胃黏膜病變，導致約50%的患者消化和胃排空障礙，并且需由護理人員定時給予鼻飼營養液，護理工作量大，患者常有對鼻飼營養液的消化不良引起的腹脹腹瀉等現象，亦得不到均衡的營養支持[13-14]。國內外研究[15-16]表明，胃腸道在受到應激時，蠕動功能的恢復 以小腸最快，其次為胃。經鼻腸管 營養可以減少胃潴留的發生率，提高腸內營養的耐受性。同時，由于患者昏迷程度較深，吞咽功能不同程度障礙，咳嗽反射能力下降，鼻胃管EN后由于缺少幽門括約肌的控制，反流誤吸現象較多。國內外報道[17-19]稱，在成功放置鼻空腸管進行EN后，第7天營養情況得到改善，第14天顯著改善; 同時返流誤吸肺部感染及胃腸反應等并發癥均減少。本科采用床旁經鼻盲置小腸管，由專用營養泵均衡輸入營養液，誤差控制在5%左右，精準輸入，營養泵小巧便捷，方便易用，輸注安全，報警精準，營養物質能均衡進入腸內，保證營養充分，穩定血糖，減少污染，控制了感染的發生，減少了便秘、胃潴留的發生。

基層醫院神經外科監護病房條件有限，設備不足，鼻腸管置入需由專業醫生在內鏡下操作，對操作者要求較高，同時增加了危重患者搬運的風險，加重了患者的經濟負擔。因此，床旁盲插法置入鼻空腸管取得了較高的成功率。采用脈沖式注入空氣或等滲鹽水的置管方法，雖然均取得成功，但注氣后患者腹脹; 雖然回抽排氣，但仍然存在胃腸脹氣現象，影響患者對營養液的消化吸收。既往研究發現，胃排空液體最快。而空氣注入胃腔后積聚在胃的頂部，不利于胃的排空和導管進入十二指腸。等滲鹽水因排空快，導管隨著液體的排空能較快進入空腸。目前采取胃內注入等滲鹽水而不是空氣引導，隨呼吸運動，在吸氣時緩慢輕柔不間斷吸納送管的方法，取得較好的成效。前期的試驗研究中，X線透視下置管發現采用緩慢輕柔不間斷的置管方法，有利于導管沿著胃大彎持續通過幽門。而傳統的置管方法因導管置入較快，容易戳入胃壁受阻，且在遇到阻力放松導管時，導管頭端容易偏移胃大彎至幽門的路徑，導致置管失敗，導管盤曲在胃內。

盲插鼻腸管的過程中，判斷小腸管是否置入十二指腸，空腸尤為重要。過幽門后明顯的吸納感; 回抽時負壓較大; 等待后回抽有金黃色液體抽出，性質為堿性[20]; 攝片確定位置(帶導絲攝片更為清晰，若不能明確位置可采用碘海醇5～6 mL注射后攝片)。經過較傳統改進后，臨床實踐證實置管成功率達94%, 相較國內報道(84.8%)有顯著提高[21-22]。

綜上所述，基層醫院神經外科重癥患者，通過改進鼻腸管置入實施腸內喂養可以降低誤吸及吸入性肺炎的發生，而且基本上能夠有效地達到營養支持的目標，促進早期 EN 的順利實施，改善患者的胃腸道功能和營養狀況。因此，該方法可在臨床進一步推廣應用。