社區-家庭一體化護理對長期臥床老年人壓瘡的預防效果觀察

葉　華, 趙志芳

(1. 上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心, 上海, 200122; 2. 上海市第二人民醫院, 上海, 200010)

壓瘡屬于常見的健康問題，長期臥床的老年人翻身困難、皮膚衰退，屬于壓瘡發生的高風險人群。壓瘡的發生不僅增加了患者的痛苦，而且加重了家庭的經濟負擔，較嚴重者還會出現感染甚至死亡[1]。近年來院外壓瘡的發生率并未隨著醫療保險的普及和經濟狀況的好轉而降低，主要由于長期臥床老年人居家照顧者缺乏對壓瘡的預防和認知。據統計[2], 居家臥床患者壓瘡的發生率為20%～50%。因此，提高長期臥床老年人照顧者的壓瘡護理能力對于預防壓瘡的發生十分重要。本研究選取2017年1—12月選取出院后需要居家照顧的長期臥床老年人96例為研究對象，分析社區-家庭一體化護理的實施效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

96例長期臥床的老年患者，納入標準: 年齡60歲以上; Braden 評分≤16分，但未出現壓瘡者; 臥床時間在1個月以上; 生命體征穩定; 有長期照顧者，且文化程度在小學以上，具有一定的認知能力，愿意配合研究; 每周照顧患者時間≥40 h; 居住于本社區。排除標準: 出院后3個月內死亡或可自由活動; 糖尿病、嚴重營養不良、腫瘤晚期惡病質; 長期使用激素者; 嚴重的肺、肝、腎、心血管系統疾病者; 照顧者為護工; 有醫學、護理背景的照顧者。采用信封法隨機等分為2組各48例。對照組男25例，女23例，年齡(68.43±7.25)歲，Braden評分(10.85±1.21)分; 照顧者文化程度: 小學23例，初中及高中20例，大專及以上5例。觀察組男26例，女22例，年齡(67.25±7.13)歲, Braden評分(10.62±1.17)分; 照顧者文化程度: 小學23例，初中及高中20例，大專及以上5例。2組患者及照顧者的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2　方法

2組患者在以往住院期間接受的護理及壓瘡健康教育、行為和技能指導基本均衡，對照組居家護理期間不進行干預，由照顧者為患者提供相關生活護理，如有疑問可聯系醫院或社區服務中心。觀察組出院后采取社區-家庭一體化護理。

1.2.1成立社區壓瘡隨訪小組: 由社區服務中心成立本社區的壓瘡隨訪小組，共8人，設置1名小組長。成員有具備2年以上工作經驗、專業知識過硬、溝通能力良好、責任心強的護士組成。每位成員負責6～7名居家老年壓瘡高危患者。幫助患者建立壓瘡隨訪檔案(姓名、性別、年齡、主要診斷、住址、聯系方式以及皮膚狀況等)，在規定的時間內對患者及其照顧者進行家庭訪視、電話隨訪，評估壓瘡發生的風險，進行相關健康教育、行為指導以及技能的強化。于患者剛出院后的2～3 d家庭隨訪1次, 1個月內每周隨訪1次(家庭訪視與電話間隔進行), 1個月后每2周隨訪1次(家庭訪視與電話間隔進行)，對于壓瘡風險較高的患者可根據實際情況縮短隨訪時間。

1.2.2社區-家庭一體化護理的內容: ① 壓瘡風險的評估: 采用國際通用的《Braden壓瘡風險評估表》進行評估，并將評估表發放給照顧者，以便于其對患者風險狀況的掌握。該評估表包括活動能力、感知能力、潮濕程度、移動能力、摩擦力和剪切力、營養攝取能力[3]。分為高度危險(≤12分)、中度危險(>12～14分)、輕度危險(>14～16分), 告知患者及其家屬有發生壓瘡的可能，引起重視。對低危患者可4周評估、監控1次。中危患者與患者照顧者一起制定預防方案并監督實施, 2周評估、監控1次。高危患者填寫《壓瘡高危會診通知單》，每周進行評估，動態實施預防性護理措施。② 知信行指導: 結合宣傳資料講解壓瘡的機制、壓瘡各期表現、好發部位(以圖示法對壓瘡法部位進行標注，引導照顧者自行發現較容易發生壓瘡的部位和原因[4])、危害等，讓照顧者知曉皮膚護理方法、預防措施、傷口護理方法等。采用示范、演示、播放視頻等方法的方式明確翻身的操作方法、體位的擺放、環境的護理、營養干預、被動活動肢體和注意事項等，針對照顧者的掌握情況進行指導和糾正。告知照顧者可采用軟枕、氣墊床、體表支撐物等輔助用具，有條件的家庭可使用透明貼來緩解患者局部皮膚受壓情況。將知信行的相關資料拷貝給照顧者，方便學習。③ 居家壓瘡預防指導卡片: 設計的圖文并茂、簡單易懂的指導卡片，卡片內有壓瘡好發部位、預防措施、操作方法、注意事項、翻身方法以及飲食臥位指導等，告知照顧者可將指導卡片放置于床頭等比較明顯的位置，以起到警示的效果。④ 開展微信(公眾號)、電話、郵箱咨詢，定人管理，每周發放壓瘡預防咨詢，同時方便照顧者咨詢。

1.3　觀察指標

照顧者的壓瘡的知識、技能和行為狀況: 參照周冬梅設計的相關問卷[5], 包括知識問卷(共25個條目，均為是否題，答錯0分，答對1分，滿分25分, Cronbach′α 系數為0.705)、行為問卷(包括營養知識、翻身行為和皮膚管理，共20個條目，每個條目0～3分，總分0～60分, Cronbach′α 系數為0.712)以及技能問卷(由專人對照顧者對患者的翻身操作正確程度進行評分，滿分100分, CVI指數為0.882)。Braden評分: 于出院1個月時、2個月時對Braden評分進行評價。壓瘡的發生率: 隨訪6個月，統計該時間段內患者發生壓瘡的情況，壓瘡的分級及評定標準根據《美國國家壓瘡顧問小組壓瘡防護與治療指南》，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

1.4　統計學處理

2　結　果

2.1　患者照顧者的壓瘡知識、技能和行為狀況比較

2組患者的照顧者初次調查時的壓瘡知識、技能和行為評分均無統計學意義(P>0.05)。觀察組照顧者在患者出院2個月后的壓瘡相關知識、照顧行為及翻身技能評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1　2組患者照顧者的壓瘡知識、技能和行為狀況比較　分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2　2組患者的壓瘡發生情況比較

2組患者出院時的Braden評分無統計學意義(P>0.05), 觀察組出院后2個月的Braden評分高于對照組，隨訪6個月壓瘡的發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2　2組患者的壓瘡發生情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

壓瘡是皮膚正常功能發生組織破損和壞死，以復雜、愈合難為主要臨床特征，患者一旦出現壓瘡不僅花費巨大，而且嚴重者可誘發感染導致死亡。因此，壓瘡的防控十分重要。運動受限者、老年臥床者以及脊髓受損者是壓瘡的高危人群。研究[6]認為，防止壓瘡的發生是提高長期臥床患者生命質量的重要措施。但就目前而言，壓瘡的有效管理模式多停留在對住院患者的管理上，這些高危人群出院后在接受居家護理的過程中，壓瘡的發生風險較高。調查研究[7]發現，長期臥床老年人的照顧者大多不具備醫學知識，而且相對文化程度較低，對患者壓瘡預防的護理帶有明顯的盲目性和隨意性。有些患者及其家屬甚至因為擔心壓瘡的發生而不愿意出院，浪費醫療資源。研究[8]認為，對長期臥床患者的家屬進行健康教育和遠程指導，可以能夠有效降低壓瘡的發生率。

社區衛生服務是近年來民生關注的重點，社區護士在社區居民健康教育中發揮了較大的作用。本研究以社區護士為指導，以長期臥床老年人的照顧者為被教育、被培訓對象，實施社區-家庭一體化護理。結果顯示，該護理模式提高了照顧者壓瘡相關知識、照顧行為及翻身技能評分(P<0.05)。長期臥床老年患者的照顧者對壓瘡認知及護理技能，直接關系著患者壓瘡的發生[9]。社區-家庭一體化護理模式通過組建壓瘡隨訪小組，依靠社區護士，對長期臥床老年人的照顧者普及壓瘡發生、發展、預防的知識，宣傳預防為先的護理理念，提高照顧者對壓瘡的重視，培訓照顧者壓瘡護理技能，糾正認識誤區，轉變照顧行為，使照顧者對壓瘡的認知轉化為內部信念，改變錯誤的照顧行為[10], 增強了對壓瘡的護理能力。本研究結果還顯示，社區-家庭一體化護理能夠降低長期臥床老年人壓瘡發生的風險，降低壓瘡發生率(P<0.05)。社區-家庭一體化護理模式要求患者出院的1周內由社區護士進行隨訪，強化壓瘡相關知識、翻身技能及正確的照顧行為。通過示范、演示等技能培訓，充分調動患者社會支持者的積極性，發揮對患者的支持作用，降低了壓瘡風險，減少了壓瘡的發生。社區護士與患者家屬是一種合作關系，家屬在遇到護理問題時可直接咨詢責任護士，這樣對于及時處理壓瘡的情況，防范風險也有積極意義。

綜上所述，社區-家庭一體化護理能夠提高長期臥床老年人照顧者的壓瘡護理能力，降低壓瘡發生風險。