薛健云, 劉君君, 朱國娟, 楊紅菊

(1. 江蘇省南通市中醫院 血透室, 江蘇 南通, 226000; 2. 江蘇省海門市中醫院 血透室, 江蘇 海門, 226100)

尿毒癥是各類腎臟疾病發展至終末階段因其的臨床綜合征。臨床上按照腎小球濾過率的變化將慢性腎臟病分為5期，其中2～5期為慢性腎衰竭進展的不同階段，而第5期為終末期腎衰竭，即尿毒癥[1-3]。在尿毒癥階段，除了水與電解質代謝紊亂和酸堿平衡失調癥狀外，由于毒性代謝產物在體內大量潴留，患者還會出現消化道、心、肺、神經、肌肉、皮膚、血液等各系統臨床癥狀。血液透析、血液灌流能有效改善尿毒癥患者的臨床癥狀，但長期維持性血液透析也存在并發癥，對患者的生存質量造成影響。綜合護理能增強尿毒癥患者治療的信心，改善其臨床癥狀，提高其生活質量[4-5]。本研究探討綜合護理在尿毒癥患者行血液透析聯合血液灌流中的應用效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取江蘇省南通市中醫院和海門市中醫院2015年2月—2017年2月治療的尿毒癥患者16例，其中男12例，女4例，年齡21～67歲，平均(48.2±2.3)歲，透析齡(9.1±4.3)月; 原發病包括腎小球腎炎5例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病3例，多囊腎2例。納入標準: ① 患者均為在兩院接受規律性透析治療; ② 無認知功能障礙、精神病史的患者; ③ 能配合治療并完成本研究的患者。采用隨機數字表法將上述患者分為常規護理組8例和綜合護理組8例。常規護理組中男6例，女2例，年齡21～67歲，平均(49.0±2.1)歲，透析齡(9.0±1.2)年; 原發病包括腎小球腎炎2例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病2例，多囊腎1例。綜合護理組中男6例，女2例，年齡40～67歲，平均(47.8±2.1)歲，透析齡(8.9±1.2)年; 原發病包括腎小球腎炎3例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病2例。2組患者性別、年齡、透析齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經過醫院倫理委員會的批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2　研究方法

2組患者均行血液透析聯合血液灌流治療。采用費森尤斯4008B血液透析機進行治療。所有患者首先進行2 h的維持性血液透析治療，而后將灌流器進行預沖液灌注浸泡，在充分排氣后與透析機相連，再進行2 h的血液透析聯合血液灌流治療。血管通路均采用頸內靜脈置管或動靜脈血管內瘺法進行，血流量控制在180～250 mL/min。

常規護理組采用常規的護理措施，包括嚴格透析處方，嚴密監測患者透析時的生命體征，檢查穿刺部位有無滲血、漏血并及時處理，進行健康教育等。綜合護理組采用綜合護理措施，內容如下: ① 個性化心理護理。尿毒癥患者病情較為嚴重，會對患者造成巨大的心理壓力，而研究[6-7]表明，不良的心理狀況會對患者的療效及預后產生不良影響。責任護士針對本組患者及其家屬的不同情況進行個性化心理疏導和健康教育，內容包括內瘺和頸內靜脈置管的居家護理及意外的應對措施，血液透析聯合血液灌流的目的、步驟及不良反應、透析聯合灌流的優點，對遠期生存質量的影響等。宣教形式包括個體化教育、同伴教育及安排同鄉或相同語言的護理人員，用通俗易懂的言語進行宣教，以縮短與患者的距離感，增強親和力，提高患者對醫護人員的信任度，以促進患者的康復。② 飲食護理。由于尿毒癥患者的機體狀況較差，其代謝能力也存在異常，因而對尿毒癥患者必須進行飲食護理，特別是行血液透析聯合血液灌流的尿毒癥患者。此類患者飲食要遵循“優質少量”的原則，嚴格控制水的攝入量，臨床推薦以低鹽、低磷、高熱量、高維生素以及優質蛋白的飲食最為適宜。注意保持口腔的清潔以及大便的通暢[8-9]。值得一提的是，透析日出現低血壓的患者，透析當日來院前在家不要服用降壓藥，將藥隨身攜帶，透析時根據血壓情況遵醫囑服用，以降低低血壓的發生率。③ 導管護理。血管通路是透析患者的生命線，對于因各種原因導致無法進行動靜脈內瘺手術患者，必須行半永久導管靜脈置管術，術后透析日常規給予置管護理，內容包括在每次透析結束后每側生理鹽水10 mL脈沖式推注，并使用每毫升含10 mg肝素嚴格按照管腔容積進行正壓封管，以保持管腔內無血栓形成，保持管腔的通暢。操作者嚴格按照中心靜脈置管換藥操作流程(SOP)進行導管換藥護理操作，在血液透析聯合血液灌流治療過程中，醫護人員嚴格執行各項操作規范，密切觀察透析機以及血管通路有無漏血以及滑脫。④ 皮膚護理。尿毒癥患者的皮膚常會發生瘙癢，而血液透析會對患者的機體造成一定的損害，其并發癥也包括皮膚的不良反應。對于尿毒癥患者而言，頻繁地抓撓皮膚可顯著增加皮膚感染的發生率[10-11]。醫護人員應首先制止患者的抓撓行為，同時向其講解應對皮膚瘙癢的方法，如在發生皮膚瘙癢時可用手指輕輕拍打患處，對于嚴重的皮膚瘙癢，可使用冰毛巾進行外敷止癢。叮囑患者勤剪指甲、勤洗手、禁用堿性的香皂洗澡，避免抓撓導致的皮膚破潰及感染，提高患者的舒適度。⑤ 院外延續性護理。在透析后次日進行電話隨訪，及時了解患者透后情況，有針對性地給予相關技術指導和健康宣教，起到宣講和督導作用; 組織人員進行幫扶活動，走進患者家庭、所在社區，了解患者家庭生活實景，細致地與患者家人進行溝通與交流，加強親人對患者的關懷; 呼吁社會團體關心和幫助尿毒癥患者，讓患者感受大家庭的溫暖，參與到社會活動中來，從而幫助患者降低心理壓力并積極地面對病魔。

1.3　觀察指標

① 評價2組患者護理前后的心理狀態。本研究采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)。HAMD總分<7分為正常; 總分在7～17分為可能有抑郁癥; 總分>17～24分為肯定有抑郁癥; 總分>24分為有嚴重抑郁癥。HAMA總分≥29分為可能有嚴重焦慮; 21～<29分為肯定有明顯焦慮; 14～<21分為肯定有焦慮; 7～<14分為可能有焦慮; <7分為無焦慮癥狀。② 評價2組患者對護理服務的滿意度，分為十分滿意、滿意、一般、不滿意，以十分滿意+滿意計算總滿意度。③ 記錄并比較2組患者治療、護理過程中的不良反應。

1.4　統計學方法

采用統計學軟件SPSS 21.0進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后采用配對t檢驗; 計數資料采用[n(%)]表示，行卡方檢驗。設置檢驗系數α=0.05,P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1　2組患者護理前后HAMD、HAMA評分比較

護理前, 2組患者的HAMD、HAMA評分比較無顯著差異(P>0.05); 護理后, 2組患者的HAMD、HAMA評分均較護理前顯著降低(P<0.05), 且綜合護理組護理后的HAMD、HAMA評分顯著低于常規護理組(P<0.05)。表明綜合護理能顯著改善尿毒癥患者的焦慮、抑郁情況，見表1。

2.2　2組患者對護理服務滿意度比較

常規護理組十分滿意3例，滿意2例，一般2例，不滿意1例，滿意度為62.5%; 綜合護理組十分滿意5例，滿意2例，一般1例，不滿意0例，滿意度為87.5%。綜合護理組對護理服務的滿意度顯著高于常規護理組(P<0.05)。

表1　2組患者護理前后的HAMD、HAMA評分變化比較　分

與護理前比較, *P<0.05; 與常規護理組比較, #P<0.05。

2.3　2組患者不良反應發生情況比較

常規護理組中發生肌肉痙攣1例，透析中低血壓1例，惡心嘔吐1例，皮膚瘙癢1例，不良反應總發生率為50.0%; 綜合護理組惡心嘔吐1例，無肌肉痙攣、低血壓、皮膚瘙癢患者，不良反應總發生率為12.5%。綜合護理組不良反應總發生率顯著低于常規護理組(P<0.05)。

3　討　論

尿毒癥是一種腎臟的慢性疾病，該病患者常因反復發作的病情、透析治療的痛苦及沉重的經濟壓力而產生焦慮、抑郁等情況，這種長期的不健康的心理狀態會對患者的治療效果及預后造成不良影響。近年來，中國尿毒癥的發病率呈逐漸增高的趨勢[12]。血液灌流、血液透析均能有效改善尿毒癥患者的臨床癥狀，清除體內的代謝廢物，維持電解質和酸堿平衡，清除血液中的內源性或外源性致病物質，達到凈化血液的目的。但血液透析、血液灌流均需要對患者進行插管、造瘺等有創操作，會導致患者出現相應的并發癥及心理障礙。因此，給予患者全面、有效的護理措施有助于減少不良反應的發生，提高患者治療的舒適度，進而提升治療效果。

綜合護理以護理程序為核心，將護理程序系統化，在護理理論、護士的職責與評價、標準化的護理計劃、患者健康宣教、出院計劃、護理質量的控制等方面都給予嚴格的把控，提高護理服務的水平及質量。本研究中，綜合護理組給予包括個性化心理護理、飲食護理、導管護理、皮膚護理、院外延續性護理等，通過綜合護理措施的落實，提升了患者對于疾病的認知，緩解了患者焦慮、抑郁的情緒，提高了患者治療的依從性和滿意度。綜合護理的優點有: ① 患者獲得連續的、全面的整體護理，對護理的滿意度較高。② 護士的責任感、求知感和成就感增加，工作的主動性和獨立性得到加強，工作滿意度較高。③ 加強了患者、家屬與醫護人員的溝通，合作性增加。④ 促進小組成員間的有效溝通，提高護理服務質量。⑤ 輔助護士參與制定護理計劃，工作興趣與滿意度增高[13-15]。當然，綜合護理也有缺點，體現在護理人員人力緊張時，綜合護理的質量保證有一點的壓力; 護理人員的工作量本身就很大，而綜合護理環節較多，無形中增加了護理人員的工作壓力，其工作節奏也相對加快[16-17]。

本研究結果顯示，護理前, 2組患者的HAMD、HAMA評分比較無顯著差異(P>0.05); 護理后, 2組患者的HAMD、HAMA評分均較護理前顯著降低(P<0.05), 且綜合護理組護理后的HAMD、HAMA評分顯著低于常規護理組(P<0.05)。表明綜合護理能顯著改善尿毒癥患者的焦慮、抑郁情況。護理滿意度方面，常規護理組中十分滿意3例，滿意2例，一般2例，不滿意1例，滿意度為62.5%; 綜合護理組中十分滿意5例，滿意2例，一般1例，無不滿意患者，滿意度為87.5%。綜合護理組對護理服務的滿意度顯著高于常規護理組(P<0.05)。不良反應方面，常規護理組中發生肌肉痙攣1例，透析中低血壓1例，惡心嘔吐1例，皮膚瘙癢1例，不良反應總發生率為50%; 綜合護理組綜合護理組惡心嘔吐1例，無肌肉痙攣、低血壓、皮膚瘙癢患者，不良反應總發生率為12.5%。綜合護理組不良反應總發生率顯著低于常規護理組(P<0.05)。

綜上所述，綜合護理能顯著改善尿毒癥患者的焦慮、抑郁狀況，不良反應較少，患者的滿意度較高，值得推廣應用。