信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型對(duì)慢性心力衰竭患者用藥依從性的影響

陳麗萍, 符嬌珠, 袁　丹, 林妙春

(廣東省湛江中心人民醫(yī)院 心內(nèi)二科, 廣東 湛江, 524037)

慢性心力衰竭(CHF)是臨床常見的心血管疾病[1], 以氣促、呼吸困難、疲乏無(wú)力為特征[2], 呈進(jìn)行性發(fā)展。目前，藥物治療能改善CHF癥狀和延緩病情進(jìn)展[3], 但55.78%患者由于用藥依從性不佳而影響了療效[4], 因此有必要加強(qiáng)對(duì)用藥不依從患者的識(shí)別和干預(yù)。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(IMB模型)是Fisher等提出的一種行為改變理論[5], 認(rèn)為個(gè)體的行為改變需要相關(guān)的信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧[6], 當(dāng)三者達(dá)到一定水平后，個(gè)體的行為改變才得以發(fā)生和維持[7]。本研究應(yīng)用IMB模型提高CHF患者的用藥依從性，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

選取2016年9月—2017年8月在本科住院的80例CHF患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]; ② 以往已接受CHF藥物治療，經(jīng)量表[8]測(cè)評(píng)存在用藥不依從; ③ 能正常交流; ④ 自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): 因家庭經(jīng)濟(jì)困難導(dǎo)致的用藥不依從者。按患者住院順序編號(hào)，用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。試驗(yàn)組中，男26例，女14例; 年齡53～69歲，平均(63.31±8.20)歲; 初中文化12例、高中及中技21例、大專及以上7例; 病程1～7年，平均(5.61±1.72)年; 心功能Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)25例。對(duì)照組中，男28例，女12例; 年齡56～68歲，平均(63.92±8.37)歲; 初中文化14例、高中及中技20例、大專及以上6例; 病程1～8年，平均(5.39±1.65)年; 心功能Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)22例。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

1.2.1對(duì)照組: 在患者住院期間采用小組教育結(jié)合個(gè)別指導(dǎo)的方法實(shí)施常規(guī)健康教育。① 疾病知識(shí)指導(dǎo)，講解CHF的誘因、病因、主要癥狀、治療方法和預(yù)后等; ② 用藥指導(dǎo)，講解藥物治療的目的及規(guī)范用藥的意義，介紹常用藥物的作用及用藥注意事項(xiàng)，叮囑患者按醫(yī)囑用藥，不要擅自調(diào)量、調(diào)藥、間斷用藥和停藥; ③ 疾病管理指導(dǎo)，指導(dǎo)患者掌握生活方式調(diào)整、誘因預(yù)防、心理調(diào)適等疾病管理方法。患者出院后，予常規(guī)電話隨訪，以便了解病情、督導(dǎo)用藥和釋疑解難等。

1.2.2試驗(yàn)組: 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，以IMB模型為理論指導(dǎo)，結(jié)合患者的量表應(yīng)答結(jié)果、用藥知識(shí)水平、用藥依從認(rèn)知和用藥依從技能需求等個(gè)體情況，制訂個(gè)體化的信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧干預(yù)內(nèi)容，對(duì)患者實(shí)施為期6個(gè)月的干預(yù)，分為院內(nèi)干預(yù)和院外干預(yù)2個(gè)階段，其中院內(nèi)干預(yù)采用小組干預(yù)結(jié)合個(gè)體干預(yù)的方式實(shí)施，院外干預(yù)采用門診和電話隨訪的方式實(shí)施。院內(nèi)干預(yù): ⑴ 信息干預(yù)。① 給予患者用藥信息支持，幫助患者正確感知、評(píng)價(jià)藥物療效，如β-受體阻滯劑類藥物短時(shí)間內(nèi)改善疾病的癥狀不明顯但有助于延緩疾病進(jìn)展等，避免患者根據(jù)主觀感受自行調(diào)藥、間斷用藥及停藥; ② 指導(dǎo)患者理性看待藥物不良反應(yīng)，消除患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂; ③ 解答患者疑問(wèn)，糾正患者認(rèn)為癥狀緩解或病情穩(wěn)定即可減量、減藥、間斷用藥或停藥等不當(dāng)認(rèn)知; ④ 提升患者用藥依從認(rèn)知度，增強(qiáng)患者的用藥依從意識(shí)。⑵ 動(dòng)機(jī)干預(yù)。① 借助案例和資料，向患者解析用藥依從的裨益和不依從的弊害，如用藥依從能改善疾病的癥狀和預(yù)后及減輕自身生理、心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，自行停藥、間斷用藥可導(dǎo)致病情反復(fù)、病情惡化以及加重就醫(yī)負(fù)擔(dān)等，自行減藥或減量可導(dǎo)致療效下降及病情波動(dòng)等，自行加藥或加量會(huì)加劇藥物的副作用及誘發(fā)藥源性疾病等，自行換藥可導(dǎo)致用藥不當(dāng)及影響療效等，然后引導(dǎo)患者權(quán)衡用藥依從與不依從的利弊和差別，增強(qiáng)患者用藥依從的動(dòng)機(jī)和意愿; ② 引導(dǎo)患者反思自身用藥依從情況和就醫(yī)經(jīng)歷，幫助患者領(lǐng)悟用藥不依從與病情變化、就醫(yī)次數(shù)、就醫(yī)負(fù)擔(dān)的內(nèi)在關(guān)系，進(jìn)一步增強(qiáng)患者用藥依從的意識(shí)和意愿。⑶ 行為技巧干預(yù)。① 指導(dǎo)患者掌握按時(shí)用藥的技巧，如使用三色藥杯分藥、將藥放在顯眼位置、用手機(jī)設(shè)置用藥鬧鈴等; ②向患者傳授張貼用藥依從警示語(yǔ)、請(qǐng)家人監(jiān)督自身用藥行為、在病情變化或出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)時(shí)不擅自調(diào)藥、停藥等用藥依從技能和經(jīng)驗(yàn); ③ 針對(duì)患者的用藥不依從行為，指導(dǎo)患者設(shè)定具體、可行的用藥依從行為改變目標(biāo)和計(jì)劃。院外干預(yù): 包括門診隨訪3次，約30 min/次，電話隨訪2次/月，約20 min/次。內(nèi)容如下: ① 評(píng)價(jià)患者的用藥依從情況及進(jìn)行延續(xù)性干預(yù); ② 向患者反饋其用藥依從改變目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，贊許其努力，對(duì)其存在的問(wèn)題給予相應(yīng)指導(dǎo); ③ 指導(dǎo)患者設(shè)定下一階段的用藥依從改變計(jì)劃，鼓勵(lì)其繼續(xù)努力，實(shí)現(xiàn)預(yù)定的用藥依從改變目標(biāo)。

1.3　評(píng)價(jià)方法

1.3.1評(píng)價(jià)工具: ① 心力衰竭用藥知識(shí)問(wèn)卷，該問(wèn)卷由胡安新等[9]編制，共10個(gè)條目，每個(gè)條目從“根本不了解”到“非常了解”分別賦予1～5分，問(wèn)卷總分10～50分，分值越高，表示用藥知識(shí)水平越高。② 用藥依從意愿標(biāo)尺[10], 該標(biāo)尺以0～10分表示用藥依從意愿逐漸增強(qiáng)，測(cè)評(píng)時(shí)由患者按其用藥依從意愿報(bào)出相應(yīng)分?jǐn)?shù)。③ 8條目Morisky用藥依從性問(wèn)卷，本研究采用王潔等[8]修訂的中文版，該問(wèn)卷中的條目1～6應(yīng)答“是”、“否”分別計(jì)1、0分，條目7反向計(jì)分，條目8應(yīng)答“總是”、“經(jīng)常”、“有時(shí)”、“偶爾”、“從不”分別計(jì)0、0.25、0.50、0.75、1分，問(wèn)卷總分為0～8分，總分低于8分提示存在用藥不依從[11]。

1.3.2測(cè)評(píng)方法: 由研究者在患者入組時(shí)和干預(yù)后分別進(jìn)行問(wèn)卷測(cè)評(píng)，其中入組時(shí)的測(cè)評(píng)采用面對(duì)面形式進(jìn)行，干預(yù)后的測(cè)評(píng)在患者復(fù)診時(shí)采用面對(duì)面形式進(jìn)行或通過(guò)電話口述問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行，所有患者均有效完成測(cè)評(píng)。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05, 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

干預(yù)前, 2組患者的用藥知識(shí)、用藥依從意愿、用藥依從性評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，試驗(yàn)組的各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　干預(yù)前后2組患者各項(xiàng)相關(guān)評(píng)分比較　分

與對(duì)照組比較, **P<0.01。

3　討　論

護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)患者用藥依從性的關(guān)注，用藥依從性指患者用藥與醫(yī)囑的一致性[6]。CHF是一種漸進(jìn)性疾病，患者需要長(zhǎng)期接受用藥治療。受缺乏用藥知識(shí)、用藥依從動(dòng)機(jī)不強(qiáng)、醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)不足及擔(dān)心藥物副作用等因素的影響[12-13], CHF患者在院外用藥治療過(guò)程中往往存在自行停藥、調(diào)量、調(diào)藥及間斷用藥等用藥不依從行為，而用藥不依從不僅會(huì)加大病情急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病預(yù)后甚至危及患者生命安全，還會(huì)增加患者就醫(yī)次數(shù)，加重患者個(gè)人、家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)以及造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因CHF患者用藥不依從現(xiàn)象較為普遍，護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)患者用藥依從性的關(guān)注，并給予積極干預(yù)。

IMB模型理論認(rèn)為，信息(指?jìng)€(gè)體行為改變所需要的相關(guān)知識(shí)和信息)、動(dòng)機(jī)(指?jìng)€(gè)體行為改變所需要的動(dòng)機(jī))和行為技巧(指?jìng)€(gè)體行為改變所需要的技能)三者中[14], 動(dòng)機(jī)和行為技巧是促進(jìn)個(gè)體行為改變和維持的關(guān)鍵因素[15]。CHF患者的用藥依從行為改變是一種持續(xù)性行為，常規(guī)健康教育主要側(cè)重于疾病知識(shí)和用藥知識(shí)的宣教，在一定程度上可提高患者的用藥依從認(rèn)知度及改善患者的用藥依從行為，但由于其忽視用藥依從動(dòng)機(jī)、用藥依從技巧對(duì)患者用藥依從行為改變的促進(jìn)和維系作用[7], 患者的用藥依從行為改變往往收效不明顯以及缺乏持續(xù)性[6]。本研究結(jié)果顯示, IMB模型能有效提高CHF患者的用藥依從性，與Zarani等[16]對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者的研究結(jié)果一致。這可能得益于: ① 信息干預(yù)能提高患者的用藥知識(shí)水平，糾正患者的用藥認(rèn)知偏差，這一方面有助于改善患者的用藥依從意識(shí)和用藥依從態(tài)度，另一方面還可減少用藥認(rèn)知偏差對(duì)患者用藥依從性的消極影響; ② 動(dòng)機(jī)干預(yù)能幫助患者明晰用藥依從的裨益和不依從的弊害，使患者對(duì)兩者的差別及用藥依從的意義有著深刻認(rèn)識(shí)，從而對(duì)用藥依從動(dòng)機(jī)和用藥依從行為產(chǎn)生積極影響; ③ 行為技巧干預(yù)一方面能提高患者的用藥依從技能和積累經(jīng)驗(yàn)，有利于患者改善用藥不依從行為，另一方面能幫助患者掌握可行的用藥依從行為改變方法，有助于提高患者用藥依從行為改變的效果; ④ 院外干預(yù)階段持續(xù)給予患者反饋、督導(dǎo)和鼓勵(lì)，有助于增強(qiáng)患者的用藥依從能力和積極性及改善其用藥依從行為; ⑤ 本研究從信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧3個(gè)方面對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，使患者的用藥依從認(rèn)知、用藥依從動(dòng)機(jī)和用藥依從技能均得到積累和提升，從而促進(jìn)患者的用藥依從行為產(chǎn)生積極改變。

本研究證實(shí), IMB模型能有效提升CHF患者的用藥依從性，從而拓寬了對(duì)CHF患者用藥依從性的干預(yù)途徑。此外, IMB模型是行為改變研究的新領(lǐng)域[6], 可借鑒的經(jīng)驗(yàn)較少，在實(shí)踐應(yīng)用時(shí)應(yīng)掌握系統(tǒng)的IMB模型理論知識(shí)和深入了解信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧因素在個(gè)體行為改變中的作用機(jī)制，制訂針對(duì)性的干預(yù)措施方，從而獲得良好的效果。