全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)老年患者腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后認(rèn)知功能的影響分析

沈斐

作者單位：125200 遼寧省葫蘆島市綏中縣醫(yī)院麻醉科

結(jié)腸癌是一種臨床常見的消化道惡性腫瘤，在老年人群中具有較高的發(fā)病率，目前根治性切除術(shù)是治療結(jié)腸癌最直接有效的方法，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。為避免腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹對(duì)患者呼吸循環(huán)造成影響，需要保證足夠的麻醉深度，這也使得全身麻醉成為腹腔鏡首選麻醉方法[1]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是全身麻醉后一種普遍存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，為尋找一種更加安全有效的麻醉方法，預(yù)防和減少POCD的發(fā)生，為臨床麻醉方案的選擇提供循證依據(jù)，選擇我院2016年2月至2017年1月收治的70例行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2017年1月住院治療的70例行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者(年齡＞60歲)，入院后經(jīng)病理檢查確診，符合結(jié)腸癌根治術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除合并精神疾病史及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥及酗酒者。按照手術(shù)麻醉方法不同將患者分為觀察組(全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯)和對(duì)照組(常規(guī)全身麻醉組)，每組各35例。觀察組中男性19例，女性16例，年齡62～79歲，平均年齡(71.28±3.45)歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)15例；對(duì)照組中男性18例，女性17例，年齡61～82歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)13例，平均年齡(72.33±2.76)歲，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)全身麻醉，入室后開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血氧飽和度(≥95%)、動(dòng)脈血壓(血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值20%)等各項(xiàng)指標(biāo)并維持穩(wěn)定，靜脈輸入0.04 mg/kg咪唑安定＋4 μg/kg芬太尼＋0.2 mg/kg依托咪酯進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，間斷靜脈滴注0.12 mg/kg維庫(kù)溴銨維持肌松與鎮(zhèn)痛，出現(xiàn)肌松后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)吸入七氟烷維持麻醉，術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際情況間斷性追加芬太尼與丙泊酚直至術(shù)畢。觀察組患者行全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯，患者取左側(cè)臥位，進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺間隙為T9-10，連接硬膜外導(dǎo)管后患者改為平臥位，給予3～4 mL 1.5%利多卡因，保證疼痛減退平面維持在T6水平以下，隨后實(shí)施全麻誘導(dǎo)，全身麻醉方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、丙泊酚用量、術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)定兩組患者麻醉前與術(shù)后1 d、術(shù)后3 d神經(jīng)功能，評(píng)定當(dāng)天發(fā)放調(diào)查表由患者獨(dú)立完成，對(duì)患者不理解的內(nèi)容可由調(diào)查者進(jìn)行適當(dāng)解釋，但不允許調(diào)查者作任何暗示性地提醒，并檢查填寫是否有遺漏。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括定向力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言復(fù)述和理解等共計(jì)30個(gè)項(xiàng)目，總分30分，評(píng)分＜21分可判定為POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，以χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為：α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉恢復(fù)情況及不良反應(yīng)情況比較(表1) 兩組患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組丙泊酚用量與惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者麻醉恢復(fù)情況及不良反應(yīng)情況比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者麻醉恢復(fù)情況及不良反應(yīng)情況比較[(±s)，n(%)]

組別 例數(shù) 恢復(fù)自主呼吸時(shí)間/min 蘇醒時(shí)間/min 拔管時(shí)間/min 丙泊酚用量/mg 惡心嘔吐發(fā)生率觀察組 35 4.95±1.08 7.00±1.53 8.22±1.69 764.64±55.40 3(8.57)對(duì)照組 35 4.88±1.17 6.96±1.44 8.24±1.73 896.41±63.10 10(28.57)t/χ2值 0.582 1.724 1.145 14.331 9.618P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者POCD發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)POCD。觀察組術(shù)后共發(fā)現(xiàn)POCD 4例，發(fā)生率為11.43%，對(duì)照組術(shù)后共發(fā)現(xiàn)POCD 11例，發(fā)生率為31.43%，觀察組術(shù)后POCD發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者麻醉前與術(shù)后MMSE量表評(píng)分比較(表2) 麻醉前兩組患者M(jìn)MSE量表評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后1 d、3 d MMSE量表評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者麻醉前與術(shù)后MMSE量表評(píng)分比較(±s)單位：分

表2 兩組患者麻醉前與術(shù)后MMSE量表評(píng)分比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) 麻醉前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組 35 27.19±1.54 25.38±1.08 27.09±1.52對(duì)照組 35 26.58±1.33 21.42±1.20 24.56±1.66t值 0.697 7.233 9.751P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來(lái)隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加快，老年人結(jié)腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，給老年人生命健康及生活質(zhì)量都帶來(lái)了嚴(yán)重影響[2]。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)是目前治療結(jié)腸癌一種較新的手術(shù)方法，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但老年人的特殊性需要謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方案。

POCD是麻醉手術(shù)后最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、記憶受損等，由于老年人組織器官功能日漸衰退，且大部分患者合并慢性疾病，手術(shù)及麻醉耐受度降低，因此發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究顯示POCD的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)類型、麻醉方法、合并癥等，其中麻醉方法是引起POCD的重要因素[3]。有報(bào)道顯示全麻較區(qū)域麻醉的POCD發(fā)生率更高[3]，有關(guān)全身麻醉是如何影響認(rèn)知功能的，目前尚無(wú)可供參考的確切機(jī)制報(bào)道，但目前普遍認(rèn)為全身麻醉可直接造成神經(jīng)損傷，改變相關(guān)記憶表達(dá)從而誘發(fā)POCD[4]。老齡是POCD發(fā)生的決定性因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，POCD發(fā)生率越高，持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)，遠(yuǎn)期預(yù)后不理想，這也被大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)[5]。

有報(bào)道指出老年患者全身麻醉后發(fā)生POCD的概率高達(dá)20%甚至更高[6-7]，老年患者的特殊性要求麻醉方案的選擇更加謹(jǐn)慎。POCD會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后社會(huì)活動(dòng)能力下降，因此，麻醉對(duì)POCD的影響已逐漸引起醫(yī)學(xué)工作者的普遍關(guān)注。POCD的誘發(fā)因素較多，其中炎性反應(yīng)被證實(shí)為POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，硬膜外阻滯麻醉能夠阻斷交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)，同時(shí)阻斷傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，從而顯著減少炎性因子的釋放，避免炎性因子對(duì)中樞神經(jīng)造成損傷引起POCD。本次研究結(jié)果顯示，不同麻醉方案對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間基本無(wú)影響，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組丙泊酚用量顯著少于對(duì)照組，且惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與硬膜外阻滯麻醉的作用特點(diǎn)及該組麻醉藥物丙泊酚用量少于對(duì)照組有關(guān)，此結(jié)論與相關(guān)報(bào)道一致[9-10]。

MMSE量表是評(píng)價(jià)大腦認(rèn)知功能的普適性量表，能夠避免神志異常與情緒的干擾，可信度較高，而且操作簡(jiǎn)單，因此臨床適用性較高，這也保證了研究結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、3 d MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這是由于全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯能夠?qū)股窠?jīng)根產(chǎn)生一定的阻滯作用，從而有效控制有害刺激信號(hào)的傳導(dǎo)，減輕患者腦部的神經(jīng)生物學(xué)損傷。可見，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響小于常規(guī)全身麻醉。。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小，可降低POCD發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。