陣發性房顫患者腎功能損害程度對預后的影響

馬添翼，蘇雨江，陸士娟，陳漠水，鐘江華，周志宏，陽慧

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院，海口 570208)

陣發性房顫(PAF)是由心房主導折返環引起許多小折返環導致的房律紊亂，也是最常見的心律失常之一[1]。PAF和腎功能損害是臨床上普遍存在的疾病，與心腦血管疾病的高病死率和發病率有關[2,3]。既往研究[4,5]證實，腎功能損害是PAF發生的危險性因素。此外，PAF可導致腎功能損害發生[6]。這表明PAF與腎功能損害之間存在作用的相互性。因此，全面了解腎功能和PAF的關系可能有助于PAF患者的風險分層和臨床治療。然而，腎功能損害程度對PAF患者遠期臨床結局影響的研究報道較少。本研究收集220例PAF患者的臨床資料，探討腎功能損害程度對PAF患者預后的影響，為PAF診治提供有效的指導意見和循證醫學依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性選擇2006年1月～2010年12月來我院接受檢查的PAF患者220例，均經心電圖、超聲心動圖確診。納入標準：①所有患者初次或≥2次房顫發作，每次持續時間≤7 d，且為有癥狀的PAF；②無其他臟器嚴重疾病；③住院時間>7 d；④年齡>18歲；⑤由患者或直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供患者的詳細資料。排除標準：①惡性腫瘤或結締組織病；②心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷；③瓣膜性心臟病、風濕性心臟病、先天性心臟病；④既往行心房顫動射頻消融術、左心耳封堵術、腎手術或瓣膜置換術；⑤甲狀腺功能亢進；⑥入組前3個月內發生急性心肌梗死、腦卒中或不能控制的嚴重感染；⑦隨訪資料不全；⑧未簽署科研研究知情同意書。本研究獲得我院醫學倫理學委員會批準。

1.2腎功能損害程度判斷通過簡化MDRD公式計算所有患者腎小球濾過率(eGFR)，定義eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)為中重度腎功能損害。

1.3預后觀察采用電話或患者門診就診的方式進行隨訪，每半年1次，隨訪至患者死亡或2017年12月31日。住院期間死亡患者由經過培訓的醫務人員調取住院病歷，根據ICD-10疾病編碼確定死因。非住院死亡患者與所在工作單位工會和(或)戶口所在地的派出所核實。

2　結果

2.1PAF患者腎功能損害程度220例PAF患者中，存在中重度腎功能損害40例(18.18%)。

2.2PAF患者預后情況220例PAF患者中，存活180例、死亡40例。

2.3PAF患者腎功能損害程度與預后關系詳見表1、2。

表1　不同預后PAF患者臨床特征比較例)

表2　影響PAF患者預后的Cox回歸分析

2.4不同腎功能損害程度PAF患者病死率比較隨訪(80.55±15.25)個月，非中重度腎功能損害者死亡25例(13.89%)，中重度腎功能損害者15例(37.50%)。Kaplan-Meier分析結果顯示，非中重度腎功能損害者病死率低于中重度腎功能損害者(P<0.01)。見圖1。

圖1　　　　不同腎功能損害程度PAF患者病死率的

3　討論

腎功能損害主要指對健康有影響的腎功能或結構異常持續時間超過3個月的一類疾病。房顫與腎功能損害關系密切。有研究[10]指出，腎功能損害中房顫的發病率為普通人群的2～3倍，約占18%。《2014年AHA/ACC/HRS房顫指南》數據顯示房顫患者中重度腎功能損害發生率為32.3%[11]。本研究入組的220例PAF患者中，存在中重度腎功能損害的患者40例，占18.18%，低于相關文獻報道，這或許是由于納入研究病例的基本參數構成和缺乏其他房顫類型導致。

Cho等[12]通過收集2 126例房顫患者的臨床資料發現，中重度腎功能損害者的全因死亡、出血、心力衰竭累積發生率高于非中重度腎功能損害者，并指出中重度腎功能損害是房顫患者長期預后不良的危險因素。王茹等[13]通過探討慢性腎功能受損對房顫患者心腦血管死亡的影響，發現隨eGFR下降，房顫患者心腦血管死亡風險顯著增加，心腦血管死亡風險比為2.589(95%CI：1.047～6.400)。Mlodawska等[14]通過收集1 523例房顫患者的臨床資料，發現與腎功能正常的房顫患者比較，非瓣膜性房顫合并中重度腎功能損害患者全因死亡風險增加2.7倍，研究結果同樣提示合并中重度腎功能損害的房顫患者臨床結局不佳。既往研究[15～18]指出，腎功能損害可引起炎癥作用、自主神經功能紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統異常激活、電解質快速轉移及血容量過多、左心室肥大、鈣磷沉積等，而上述因素與房顫的發生及進展密切相關。慢性炎癥因子如IL-2、IL-6、IL-8、CRP等可通過增加組織因子分泌、激活內皮細胞及血小板、增加纖維蛋白原表達，導致左房結構重構。腎素-血管緊張素-醛固酮系統可通過調節離子通道、影響心臟血流動力學進而參與心房的電生理重構，并引起心肌纖維化。腎功能損害患者的鈣磷代謝紊亂可造成心肌細胞和慢反應細胞自律性、興奮性及傳導性異常和引起心臟傳導系統異常，造成患者心律失常。而心房結構及電生理重構及心律失常嚴重影響患者預后[19]。本研究發現，非中重度腎功能損害者病死率低于中重度腎功能損害者，且中重度腎功能損害是影響PAF患者死亡的危險性因素。本研究結果提示，合并中重度腎功能損害不利于PAF患者遠期臨床結局。此外，本研究還提示臨床醫生在關注PAF患者卒中、心力衰竭等并發癥以及心率的同時，應密切關注PAF患者腎臟功能并且減少腎臟損害藥物的應用。然而，本研究入組的PAF患者常伴有心力衰竭史等基礎性疾病，這會造成PAF患者心輸出量減少，可能導致腎灌注減少繼而引發腎功能下降。因此，本研究結論不能排除腎功能損害程度與PAF的反向因果關系。本研究還發現，CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分在預測PAF患者遠期臨床結局方面具有優勢，這與既往研究[20]結果基本一致。

本研究存在以下局限性：單中心研究，樣本量較少，制約本研究結論的準確性；納入的患者可能未排除其他未知影響因素，對結論也會造成影響；個體隨訪時間不一致以及簡化MDRD公式計算的eGFR受患者年齡、性別及飲食文化影響，研究結果可能存在差異。總之，中重度腎功能損害是影響PAF患者預后的危險因素，臨床醫師應密切關注。