急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)前血清促甲狀腺激素水平與術(shù)后1年主要心臟不良事件發(fā)生的關(guān)系

梁登攀，胡軍，王沛堅(jiān)，王秋林，蔡國才，楊震，李文章，周鵬

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，成都 610500)

甲狀腺功能異常與心血管系統(tǒng)疾病密切相關(guān)[1～7]。急性冠脈綜合征患者往往伴有甲狀腺功能的變化，這種現(xiàn)象被稱為“正常甲狀腺機(jī)能病態(tài)綜合征”[3]。血清促甲狀腺激素(TSH)先于甲狀腺激素反映甲狀腺功能的異常，故臨床上常將其作為評價(jià)甲狀腺功能異常的靈敏指標(biāo)。研究[4～6,8,9]表明，TSH水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且高TSH水平增加了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的全因死亡和出血事件[10,11]。目前，TSH水平與急性冠脈綜合征患者1年主要心臟不良事件(MACE)的關(guān)系尚不明確。因此，本研究探討了PCI術(shù)前血清TSH水平與急性冠脈綜合征患者術(shù)后1年MACE發(fā)生的關(guān)系，旨在分析術(shù)前血清TSH水平對急性冠脈綜合征患者支架植入術(shù)后預(yù)后的影響及其臨床意義。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2014年1月～2015年1月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的急性冠脈綜合征(包括急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛)患者的基本資料，所有患者在手術(shù)前簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為急性冠脈綜合征：典型的缺血性胸痛或新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴肌鈣蛋白增高。②由冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病并行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有甲狀腺疾病史，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺腫瘤等；②近1個(gè)月內(nèi)服用影響甲狀腺功能的藥物，如甲狀腺素、碘劑、胺碘酮、糖皮質(zhì)激素等；③近3個(gè)月內(nèi)有重大創(chuàng)傷或手術(shù)治療。

1.2資料收集方法收集納入研究者的年齡、性別、體質(zhì)量、身高、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史等臨床資料，并留取空腹血樣檢測甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A、載脂蛋白B、血糖、尿素氮、肌酐、尿酸等生化指標(biāo)；記錄患者PCI術(shù)前化驗(yàn)的血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)以及TSH。所有血樣標(biāo)本在我院檢驗(yàn)科采用日立公司7170-S全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測。記錄所有納入研究者的病變血管支數(shù)和植入支架數(shù)。

1.3MACE觀察方法隨訪起始時(shí)間為患者出院時(shí)間。對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪，中位隨訪時(shí)間為1年。主要終點(diǎn)事件MACE包括全因死亡、再次心肌梗死、非計(jì)劃內(nèi)的心臟血運(yùn)重建或再次靶血管血運(yùn)重建。

2　結(jié)果

2.1急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后1年MACE的發(fā)生情況本研究共納入183例研究對象，其中男117例(63.9%)、女66例(36.1%)，年齡(68.4±12.4)歲。隨訪1年內(nèi)共10例(5.5%)發(fā)生MACE，包括全因死亡事件4例(2.2%)和非計(jì)劃內(nèi)的心臟血運(yùn)重建或再次靶血管血運(yùn)重建6例(3.3%)，非計(jì)劃內(nèi)的心臟血運(yùn)重建或再次靶血管血運(yùn)重建6例中包括再次心肌梗死3例(1.6%)。

2.2急性冠脈綜合征患者術(shù)前血清TSH水平與術(shù)后1年發(fā)生MACE的關(guān)系MACE者的糖尿病比例、血肌酐、TG、TSH水平均高于非MACE者(P均<0.05)，MACE者血清TT4水平低于非MACE者(P<0.05)，見表1、表2。以是否發(fā)生MACE事件為因變量作logistic回歸分析，校正性別、年齡、糖尿病病史、腦卒中病史、血肌酐、TG、TT4因素后，術(shù)前血清TSH水平仍然是急性冠脈綜合征患者術(shù)后發(fā)生1年MACE的影響因素(OR=1.377，95%CI：1.084～1.749，P<0.05)，見表3。

3　討論

大量流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[10～12]表明，亞臨床甲狀腺功能減低患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。近年來有研究[8～11]報(bào)道，高TSH水平增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患病風(fēng)險(xiǎn)，且TSH水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。張玉琳等[11]研究發(fā)現(xiàn)，正常高值的TSH是PCI術(shù)后全因死亡和出血事件的危險(xiǎn)因素。同樣，在急性心力衰竭、心臟外科手術(shù)等心臟應(yīng)激性損傷狀態(tài)下，患者常表現(xiàn)為亞臨床甲狀腺功能減低狀態(tài)[1,2,6,7]，而適量補(bǔ)充甲狀腺激素，降低TSH水平可以顯著改善心室重構(gòu)、改善冠脈血流、提高運(yùn)動(dòng)耐力，從而改善預(yù)后[13]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前高血清TSH是急性冠脈綜合征患者術(shù)后1年發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。這可能與以下因素有關(guān)：①在動(dòng)脈血管壁內(nèi)皮細(xì)胞和心室肌細(xì)胞上分布有α/β受體，甲狀腺激素可與α/β受體結(jié)合，從而促進(jìn)肌球蛋白的合成、影響肌質(zhì)網(wǎng)的活性，影響跨膜鈣、鉀離子梯度改變，影響心肌細(xì)胞電活動(dòng)。②甲狀腺激素對維持血管內(nèi)皮的完整性和內(nèi)皮細(xì)胞的更新起著重要的作用，TSH增高會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的功能失調(diào)，一氧化氮分泌減少；并可誘發(fā)血管內(nèi)皮的巨噬細(xì)胞炎性反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)展；還可通過控制凝血因子Ⅶ和Ⅶ/Ⅶ抗體的比值，影響凝血過程。③甲狀腺激素通過提高兒茶酚胺類激素的敏感性、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對心血管系統(tǒng)起調(diào)節(jié)作用。④TSH可調(diào)控甲狀腺激素的受體表達(dá)，影響脂肪的代謝過程[14]。人群研究亦發(fā)現(xiàn)TSH與TC、TG呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，TSH與肥胖患者的BMI相關(guān)，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)TSH與患者的瘦素、胰島素水平密切相關(guān)，提示TSH可能與胰島素抵抗存在關(guān)聯(lián)[15～17]。本研究人群中，發(fā)生MACE的患者中糖脂代謝異常者高于對照組，因此TSH可能還通過影響糖脂代謝、胰島素抵抗，促進(jìn)心室重構(gòu)、加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[18～22]。

表1　急性冠脈綜合征PCI術(shù)后1年MACE與非MACE患者計(jì)量資料比較

表2　　　　急性冠脈綜合征PCI術(shù)后1年MACE與非MACE患者計(jì)數(shù)資料比較[例(%)]

表3　　　　急性冠脈綜合征患者術(shù)后1年發(fā)生MACE危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析結(jié)果

總之，本研究通過對183例急性冠脈綜合征患者隨訪1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前血清高TSH水平可能是急性冠脈綜合征患者術(shù)后1年發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。然而，本研究有一定的局限性：①小樣本量、單中心的研究；②隨訪時(shí)間相對較短，未對發(fā)生MACE的概率進(jìn)行量化。故本研究結(jié)果還需要多中心、大樣本量的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)。