藥品兩票制對成都市醫(yī)療機構(gòu)的影響及對策

吳禮國 黃真(通訊作者） 何曉 孫國銳

（1成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院 四川 成都 611130）（2成都市食品藥品監(jiān)督管理局 四川 成都 611130）

所謂“兩票制”即藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票。2017年起，全國11個綜合醫(yī)改試點省（區(qū)、市）和200 個公立醫(yī)院改革試點城市率先推行“兩票制”。從目前各地實施的實際情況來看，“兩票制”在取得了部分成效的同時，也不可避免的存在一些問題需要盡快解決。如何完善公立醫(yī)療機構(gòu) “兩票制”相關(guān)規(guī)定并解決實施中出現(xiàn)的新問題，已成為目前深化醫(yī)改工作中亟待解決的重要課題。

1.本次調(diào)研基本情況

本次調(diào)研在2017年10月至11月間完成，醫(yī)療機構(gòu)具體情況見表1。

表1

藥品零加成成效及對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營的影響見表2。

表2

2.藥品兩票制實施情況及存在的問題

2.1 對醫(yī)療機構(gòu)藥品管理及藥品銷售成本的影響

兩票制后，由于工作量的大幅度增加，必定會增加醫(yī)療機構(gòu)的人力成本。在此情況下，醫(yī)院勢必將增加的成本轉(zhuǎn)嫁到生產(chǎn)廠家或者配送公司。前段時間各地出現(xiàn)的諸如藥房托管；藥房租賃等就是醫(yī)療機構(gòu)為轉(zhuǎn)嫁損失所做的一些探索。

2.2 對醫(yī)療費用和醫(yī)保基金的影響

在兩票制實施后，藥品價格并沒有像事先設(shè)想的那樣出現(xiàn)實質(zhì)性的下降，且部分藥品（急救藥、低價藥和少用藥）價格還出現(xiàn)了較大幅度的上升（10%～500%不等）。

2.3 藥品兩票制對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的影響

在當前政府補償不到位、醫(yī)療服務(wù)價格未能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值的前提下，醫(yī)療機構(gòu)和人員不排除有增加檢查項目，過度醫(yī)療的動機和行為。更不能杜絕個別醫(yī)務(wù)人員采取各種違規(guī)手段以獲取部分非正當利益的行為。另外，規(guī)定要求醫(yī)療機構(gòu)在30天內(nèi)付款，由于醫(yī)保資金結(jié)算的滯后，這對醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)金流也帶來極大壓力。

2.4 對醫(yī)療機構(gòu)藥事服務(wù)和藥學學科發(fā)展的影響

（1）調(diào)查表明，在藥學人員數(shù)量和學歷、職稱層次、醫(yī)院外派進行繼續(xù)教育和培訓(xùn)人次、投入等方面，最近三年來各醫(yī)療機構(gòu)均沒有明顯提升。

（2）對醫(yī)藥購銷公司的影響。實施兩票制后，藥品經(jīng)營集中度在不斷提高的同時，也可能給上下游關(guān)聯(lián)企業(yè)帶來應(yīng)收賬款的損失。

2.5 對監(jiān)管部門的影響

管理部門間分工不科學，權(quán)責不分明的體制弊端比較明顯，都使得醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量管理和監(jiān)督風險明顯增加，尤其是作為藥品質(zhì)量監(jiān)督的主體責任部門，食藥監(jiān)局的監(jiān)管風險也隨之大大增加。

3.原因及對策

理論上，實行“兩票制”后，通過規(guī)范或減少藥品的經(jīng)銷渠道，會大大降低營銷成本，可以直接降低藥品價格；加上公立醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差率銷售，藥品零售價格會更低。但由于影響藥品價格的因素主要供求關(guān)系、信息、終端銷售價格等決定。大多省份都實行的省級集中掛網(wǎng)招標采購，而且不允許進行二次議價。在這種政策下，決定藥品價格的決定性因素是省級平臺價格，而與流通過程是幾票沒有直接關(guān)系，所以通過壓縮中間環(huán)節(jié)以降低藥價的想法并不符合實際情況。相反，在兩票制下，如果大醫(yī)藥公司壟斷批發(fā)，由此增加的運輸、經(jīng)營成本必定會加于藥品。實施“兩票制”政策也迫使醫(yī)藥企業(yè)改變了營銷策略，將藥品出廠價定在高位，而并未降低采購價格，甚至還有漲價的可能。調(diào)查顯示，藥品價格與實行兩票制前沒有明顯下降，甚至部分藥物（約2%）還有明顯的漲價。國內(nèi)其他實行兩票制政策的地方也有類似結(jié)果。個人認為，對最終藥價的形成機制進行改革，才是抑制藥價虛高的有效手段。

其次，醫(yī)療機構(gòu)對兩票制實施缺乏積極性和主動性。由于以下原因：（1）政府角色缺位。（2）醫(yī)療機構(gòu)及工作人員認識不到位，在工作中處于被動的應(yīng)付、完成任務(wù)的狀態(tài)。（3）客觀政策不配套。（4）對藥事工作和藥事管理人員重視不夠

理論分析，從賄賂的來源上看，減少商業(yè)賄賂與幾票制沒有直接關(guān)系。而且，終端藥價沒有實際下降的結(jié)果也間接證明，藥價虛高現(xiàn)象仍然存在，商業(yè)賄賂的土壤并沒有得以完全消除。要減少商業(yè)賄賂的機會，還是要從規(guī)范市場行為、落實醫(yī)務(wù)人員待遇上多下功夫。

兩票制后，公司有由既往分散的小公司“分散”過票洗錢變?yōu)樾袠I(yè)集中度較高后的大醫(yī)藥經(jīng)銷公司“集中”過票洗錢的可能性。由于在監(jiān)督管理上，涉及到食藥監(jiān)、工商、稅務(wù)等多個部門，這些行政管理部門之間的密切協(xié)調(diào)與配合是對過票洗錢行為進行有效監(jiān)管的必備條件。在目前體制下，最好能夠有一個能夠統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)相關(guān)部門的機制體制才行。食藥監(jiān)部門的主要工作將是在日常檢查、跟蹤檢查、飛行中，把藥品流通的貨、賬、票、款、證的一致性，作重點檢查內(nèi)容。

為控制成本，醫(yī)療機構(gòu)試行了一些新的藥房和藥品管理模式（1）藥房托管。（2）成立醫(yī)院藥店。目前這兩種方式，還存在一定的政策和法律風險（個別地方工商管理部門已將此類方式定性為不正當競爭）。這些政策都造成了事實上的“非兩票制”，是目前兩票制實施過程中遇見的一個新情況。該如何來定性和認識藥房托管、出租或者醫(yī)院藥店這些新形式和業(yè)態(tài)，還需要進一步探討。

總之，兩票制的推行還需要不斷總結(jié)前期推廣過程中的檢驗和教訓(xùn)。根據(jù)藥品價格變化，各機構(gòu)配送狀況，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行情況，貨款結(jié)算時間等，適時作出相應(yīng)調(diào)整，并為完善“兩票制”政策提供依據(jù)和參考。

[1]國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號.關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)的通知.2016,12,26.

[2]王雪瑩，雷曉盛.“兩票制”對各利益相關(guān)者的影響[J].管理研究,2017,03.75-7.