中樞神經系統鐵沉積癥合并椎管內腫物1例

張群英 耿建紅 逯冉冉 趙 敏 趙興軍

濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031

中樞神經系統表面鐵沉積癥(superficical siderosis of the central nervous system，SSCNS)為罕見臨床綜合征，目前病因尚不明確，主要表現為進行性神經功能異常，如感音性聽力下降、小腦共濟運動失調、錐體束損害等[1]。現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，38歲，已婚，因“聽力下降2 a，大小便控制困難2 a”于2017-06-08濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科住院。患者2 a前無明顯原因出現雙耳耳鳴，呈陣發(fā)性，具體音調不能判別，突然仰頸時易誘發(fā)，發(fā)作時不能聽清他人言語內容，自覺耳內伴有隨呼吸一致的“通風聲”，右耳較左耳嚴重，低頭休息后癥狀逐漸緩解，每次持續(xù)時間不一，約數秒至數分鐘，無眩暈、惡心、嘔吐，無復視、視物模糊，無吞咽困難、飲水嗆咳。后病情逐漸進展，聽力進行性下降，以右耳為著，同時無明顯原因及誘因出現大小便控制困難，大便以便秘多見，小便控制困難進行性加重，近1 a來出現不完全性尿失禁，伴有性功能下降，自覺射精困難，偶有行走后雙下肢無力感，無間歇性跛行，院外未行特殊處理。患者自發(fā)病以來，神志清，精神狀態(tài)可，飲食睡眠正常，大便困難，小便不完全性尿失禁，體質量較前無明顯變化。既往18 a前于外院行“側腦室腹腔引流術”，左側頭皮下可觸及一引流管。17.5 a前于我院行“腰椎腫物切除術”，術后病理示脊膜瘤，術后未規(guī)律復查。對青霉素過敏。

入院檢查：心肺聽診無異常，腹部可見一手術瘢痕，腰背部可見長約20 cm縱行手術瘢痕。神志清楚，檢查合作，無失語、失認、失讀、失寫，反應稍慢。雙耳聽力下降，以右側為著，氣導大于骨導，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗正常，閉目難立征陽性，直線行走不能，行走時左下肢拖曳，雙上肢腱反射(++)，雙下肢膝反射(++++)、踝反射(++++)，踝陣攣(+)，髕陣攣(+)，雙側Babinski征(+)，雙側Chaddock征(+)，鞍區(qū)皮膚淺感覺減退，肛門括約肌肌力4級，便秘，小便不完全性尿失禁。平L4-5位置局部壓痛、叩擊痛明顯。

輔助檢查：血糖7.65 mmol/L，低密度脂蛋白3.14 mmol/L。余凝血功能四項、紅細胞沉降率、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血常規(guī)、血生化無明顯異常。心電圖正常。腰椎CT示腰椎術后改變。腰椎正側位、腰椎過伸過屈位示L2-5椎體棘突未見顯示，L3椎體后緣低密度影，建議進一步檢查。雙下肢肌電圖示：雙下肢所檢呈神經源性損害(考慮腰骶神經根損害可能)，合并雙下肢腓總神經損害(以軸索損害為主)。顱腦MRI、頸椎MRI、腰椎MRI+增強(圖1)。認知功能評分：蒙特利爾認知評估量表21/30分，中文版簡易智能精神狀態(tài)檢查量表22/30分。初步診斷：(1)中樞神經系統表面鐵沉積癥；(2)腰椎內腫物(L2～S2)。診療經過：請多學科會診后，考慮患者目前診斷明確，手術指征明確，但患者腫瘤復發(fā)后，術野內粘連嚴重，馬尾神經包繞其中，手術復雜，且術后極易發(fā)生大小便失禁，下肢感覺肌力下降等并發(fā)癥，手術風險極大，向患者及家屬交代病情后患者及家屬要求出院，于上一級醫(yī)院進一步手術治療。

2 討論

中樞神經系統含鐵血黃素沉積(superficical siderosis of the central nervous system，SSCNS)為慢性蛛網膜下腔出血導致含鐵血黃素在腦和脊髓表面沉積造成的進行性白質和神經元損傷[2]引起的臨床罕見的神經系統變性疾病。慢性蛛網膜下腔出血病因目前尚不明確，復雜多樣[3]。感音性神經性聽力損害、緩慢進行性小腦性共濟失調和錐體束征[4-5]為SSCNS的三大主要癥狀。除此之外根據患者鐵沉積部位不同，還可出現對應的其他癥狀。發(fā)病機制尚不明確，可能與中樞神經系統鐵超載導致細胞產生氧化反應，出現細胞損傷[6]。另外，腦脊液中血紅素和含鐵血黃素的過量沉積也可能參與神經元受損[7]。KOEPPEN等[8]等研究表明，SSCNS發(fā)病機制中小膠質細胞起到重要作用。小膠質細胞活化可以促進炎性因子和毒性因子產生，從而產生炎性和退行性變作用[9]。SSCNS目前主要依靠典型的臨床癥狀及MRI T2WI、FLAIR及SWI上腦干、小腦和脊髓表面的短狀低信號、結合腰穿腦脊液黃變，紅細胞及蛋白含量明顯升高等出血表現即可診斷[10]，其中磁敏感加權成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)對含鐵血黃素的檢出很敏感，比T2WI序列敏感3～6倍[11],且顯示鐵沉積范圍較其他序列大[12]；再結合腰穿腦脊液黃變，紅細胞及蛋白含量明顯升高等出血表現即可明確診斷[13]。目前全腦血管造影尚未在該病診斷方面普及，也有最新文獻報道全腦血管造影對診斷意義幫助不大[14]。該病從可引起慢性蛛網膜下腔出血的原因到出現癥狀時間從數月到數年不等，以10～15 a多見[15]。疾病早期癥狀復雜多樣，不典型，不能完善顱腦MR檢查等容易誤診。曾有因肢體乏力、頭暈、行走不穩(wěn)等癥狀誤診為頸椎病病例[16]。

該病例病因相關推測：(1)患者18 a前腰椎管內腫物(術后病理示脊膜瘤)切除術病史，可能術后造成硬膜缺損、創(chuàng)傷出現微小出血點，隨患者椎管內腫物復發(fā)，患者腦脊液內清除鐵能力下降引起。(2)患者腰椎管內腫物可能為脊膜瘤復發(fā)，不能排除室管膜瘤，腫物壓迫周圍血管及組織，造成血管損傷形成微小出血灶引起。(3)瘤內慢性微小出血也可造成鐵沉積在腦和脊膜表面。(4)患者曾行腦室-腹腔引流，長期慢性出血也可造成鐵沉積。

此病例還有以下特點：(1)患者除有經典感音性聽力下降、錐體束征及神經壓迫體征外，還合并腰椎管內腫物，馬尾處粘連嚴重，缺乏相關腦脊液檢查結果，無法通過腦脊液分析進一步證實患者SSCNS診斷，患者拒絕腦血管造影檢查，故此方面資料尚缺失，但患者影像學資料較充分，頸椎MRI示，頸脊髓表面彌漫性低信號影，顱腦MRI顯示腦池及腦溝周圍腦表面低信號，中樞神經系統含鐵血黃素沉積癥診斷明確。(2)患者合并腰椎管內腫物，癥狀復雜，給診治帶來困難。(3)與患者交流時其反應稍慢，對患者進行智能量表測定，蒙特利爾認知評估量表21分，中文版簡易智能精神狀態(tài)檢查量表22分，兩表結果均稍低于正常，兩表顯示患者視空間與執(zhí)行能力、計算能力、延遲回憶能力、定向能力稍差，考慮與鐵沉積于皮質引起皮層功能下降有關。

中樞神經系統含鐵血黃素沉積癥的治療主要為明確患者病因，以出血灶的手術切除為主，只有找到并干預出血灶，才能控制患者病情，防止進一步進展，改善預后。及時干預明確出血灶后患者病情不再進展，但原有癥狀不能緩解[17]。但也有部分研究表明，手術干預有明確出血原因的患者，術后少數患者的疾病發(fā)展可能緩慢停止[18]。多數無明確出血來源的患者病情會繼續(xù)進展，可能與中樞神經系統鐵超載有關[19]。但由于多數患者病因尚不能完全明確，故針對減少鐵毒性的非手術治療比較重要。曾有嘗試性治療如鐵螯合劑、抗氧化劑等效果均不理想。對于聽力下降患者，國外有研究報道植入人工耳蝸可改善聽力，但只是對癥治療，遠期療效有待觀察。也曾有早期使用激素沖擊治療，但效果需進一步觀察[20]，如果出現精神癥狀，多巴胺拮抗劑治療效果良好[21]。患者癥狀的出現與鐵沉積在中樞神經系統造成鐵毒性時間有關，故尋找早期診斷指標，開發(fā)新型促鐵代謝藥物為重點[19，22]。而本病例中樞神經系統鐵表面沉積癥可能與腰椎腫物有密切聯系，若有類似患者出現不能解釋的聽力下降、小腦共濟失調等相關癥狀時，需行顱腦MRI以明確是否出現中樞神經系統鐵表面沉積癥，該患者腰椎腫物切除術后病情是否能穩(wěn)定或減輕則需進一步隨訪。

圖1 頭顱、頸椎、胸椎和腰椎MRI A：為頭顱MRI T2WI橫斷面示腦干、小腦、顳葉溝回表面均勻低信號覆蓋；B：為頸椎MRI T2WI矢狀面示腦橋、延髓、小腦、脊髓表面覆蓋均勻線樣低信號影；C：為胸椎MRI T2WI矢狀面示胸髓表面覆蓋均勻線樣低信號影；D：為腰椎MRI增強矢狀面示L2～S2節(jié)段椎管內占位病變明顯強化

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