心理及認知行為干預對腦卒中吞咽障礙患者功能恢復的影響

王愛霞 唐起嵐 郭麗娜

鄭州大學第一附屬醫院神經內科，河南 鄭州 450052

腦卒中作為臨床常見病、多發病，已成為我國居民死亡和致殘的第一位原因[1-2]，卒中患者吞咽障礙發生率為30%～65%[3-4]，吞咽障礙的發生不僅增加了患者發生吸入性肺炎、營養不良、再次卒中及死亡的危險性，且嚴重影響患者生活質量、加重經濟負擔[5-7]。吞咽障礙還在心理方面給患者造成進食恐懼、社會隔絕、抑郁等負性社會心理[8-11]。目前針對卒中后吞咽障礙的治療主要著眼于吞咽生理功能的改善，包括吞咽訓練、針刺治療、功能性電刺激以及經顱磁刺激等[12-21]，而實施心理及認知行為干預的研究相對較少[22-25]。認知行為干預是通過認知和行為技術來改變患者的不良認知，通過教育和心理治療的途徑，使患者獲得自我管理的知識、技能和應對行為的心理干預方法[26-28]。因卒中后患者往往伴有不同程度的失能癥狀，給患者的生活信心和克服疾病的意志造成嚴重打擊，極易出現焦慮、抑郁等情感障礙，影響治療的依從性和主動性。本文對卒中后吞咽障礙患者在常規康復治療的基礎上實施心理和認知行為干預，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016-06—2017-05在鄭州大學第一附屬醫院神經內科住院的卒中后伴吞咽障礙的患者為研究對象。納入標準：(1)經頭顱MRI/CT檢查證實有急性腦梗死或腦出血病灶，符合全國第4屆腦血管病會議標準[29]；(2)洼田飲水試驗[30]評定吞咽障礙程度≥3級；(3)意識清醒，無嚴重精神、心理疾病及認知障礙；(4)無明顯失語，或雖有失語但可通過讀寫進行交流；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)四肢癱瘓，生活不能自理者；(2)合并其他系統嚴重疾患，如惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等；(3)有癡呆病史或癲癇發作史。入選患者108例，按入院時間隨機分為觀察組和對照組各54例，2組性別、年齡、卒中類型、吞咽障礙程度等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 [n(%)]

1.2方法

1.2.1 對照組：對照組給予常規干預方法，按神經內科腦血管病常規對癥治療和護理，治療主要包括降低顱內壓、營養腦細胞以及改善腦循環等藥物治療；護理及康復訓練方案主要有：①吞咽功能訓練：包括間接策略、補償策略和直接策略；②低頻電刺激治療：采用Vocastim-Master吞咽治療儀治療，1次/d，20 min/次；③呼吸功能訓練：包括深呼吸訓練、聲門功能訓練和縮口呼吸訓練，2次/d，20 min/次。

1.2.1 觀察組：在對照組基礎上給予心理及認知行為干預。

1.2.2.1 心理干預方法：在常規治療和護理的基礎上對觀察組增加心理干預，主要心理干預方法有：①心理支持療法：通過傾聽和談話的方式，了解患者的痛苦和憂慮，找出其情緒低落的心理因素，及時予以疏導；通過靈活多樣的溝通方式向患者介紹本病的特點、治療方法以及典型成功案例；對于患者的努力和進步給予鼓勵和贊賞，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。②松弛療法：選取無噪聲時間段，調整房間光線，使患者仰臥于床上，醫生以輕柔、溫和的聲音指導患者做松弛訓練。主要方法有呼吸松弛訓練法、想象松弛訓練法和自我暗示松弛訓練法。③社會支持療法：向患者家屬講述家庭支持的重要性，充分調動家庭及社會的力量，共同關心、支持患者；協調組織同類患者開展小團體活動，促使患者和患者之間形成有利互動，并安排效果較好的患者現身說法，增強患者自信心。

1.2.2.2 認知行為干預方法：認知行為干預是通過改變患者對疾病的認知從而促使其行為的改變[31-32]。包括認知評估和認知訓練[33-35]，具體方法如下：通過訪談實現對患者的認知評估，與患者建立良好的信任關系。訪談貫穿于整個干預的過程，患者入院時，每天加強巡視患者，采用開放式方式提問，如“您目前有什么不舒服？”；“您最擔心的問題是什么？”；"您現在最想了解哪方面的內容？"等來了解患者病情及心理狀態，針對患者的擔心及疑慮，及時做出反饋，了解患者既往生活習慣，對患者的積極處事方式加以肯定，同時對其不合理認知及消極情緒加以糾正。對卒中后吞咽障礙患者采取的認知訓練方法主要有：①注意力訓練：指導患者完成“找不同”游戲；觀看視頻，讓患者復述視頻細節；從一系列數字或字母中找出指定的符號；難度由易到難，反復練習。②記憶力訓練：可從瞬時記憶訓練開始，由患者家屬念一串無規律數字，然后立即讓患者復述，隨著練習次數的推進逐漸增加數字串的長度和數字的大小；然后過渡到短時記憶訓練，由家屬向患者逐個展示不同的物品圖片，并讓患者復述；最后進行長時記憶訓練，在家屬協助下回憶描述最近幾天發生的事。③定向力訓練：主要強化患者的時間、空間和人物的定向力訓練。④失用癥訓練：主要給予觸覺、本體感覺和運動刺激進行感覺整合訓練，可配合吞咽功能訓練協同進行。

1.2.3 評價方法：2組均于治療前和治療后1個月進行吞咽功能評估和一般自我效能感評價。①吞咽功能評價參照洼田飲水試驗分級標準[30]，顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；有效：飲水試驗評定2級或較治療前提高2～3級；無效：吞咽障礙無明顯改善、飲水試驗評定為3級以上。②采用王才康等翻譯修訂的一般自我效能感量表[29](General Self-Efficacy Scale，GSES)評價患者的自我效能水平，該量表共有10個條目，采用Likert4級評分，1～4分分別表示完全不正確、有點正確、多數正確和完全正確，評分越高表示自我效能水平越高。量表的Cronbach’sa系數為0.87，重測信度為0.83，折半信度為0.82，10個條目和總量表分的相關系數0.60～0.77。

2 結果

2.1 2組干預前后吞咽功能改善情況比較見表2。

表2 2組吞咽功能改善情況比較 [n(%)]

注：2組比較，Z=-2.155，P<0.05

2.2 2組干預前后GSES評分比較觀察干預前后GSES評分分別為(1.86±0.47)分、(2.53±0.54)分，對照組分別為(1.97±0.52)分、(2.16±0.61)分，2組治療前比較差異無統計學意義(t=-1.192，P=0.236)，治療后比較差異有統計學意義(t=3.332，P=0.001)。

2.3 2組并發癥發生率比較干預后觀察組發生并發癥5例(9.3%)，分別為貧血(2例)、發熱(2例)、肺紋理增粗(1例)；對照組發生并發癥6例(11.1%)，分別為貧血(1例)、發熱(2例)、肺紋理增粗(1例)、腹瀉(2例)。2組比較差異無統計學意義(χ2=0.101，P>0.05)。

3 討論

3.1心理及認知行為干預可促進吞咽功能的恢復全球疾病負擔(global burden of disease，GBD) 2013研究及2015年《中國腦卒中防治報告》指出：腦卒中已成為全球第二大、中國第一大致死性疾病，發病率、復發率、病死率、致殘率均高[37-38]。卒中對患者生活質量的影響一方面源于身體功能的喪失，另一方面社會地位的改變、經濟收入的下降都會使患者的心理狀態發生明顯變化而產生負性情緒。研究表明[39-41]，在慢性病及癌癥患者中，30%～70%患者存在對疾病進展的恐懼及焦慮、抑郁情緒，并呈現中到高度水平。MOON等[42-44]也報道，卒中患者抑郁的發生率高達40%～70%，其發生機制可能是由于腦卒中急性期缺血、缺氧對腦組織的損害，導致5-羥色胺(5-HT)能神經元和去甲腎上腺素能神經元及其通路平衡失調，引發情感釋放失控[45]。而認知行為干預能夠幫助抑郁癥患者改變認知曲解，矯正其適應不良的行為，由此改善人際關系和社會適應能力[46-48]。同時還能夠讓患者對自己的疾病進行全面了解，逐漸達到重建認知的效果，讓患者重新樹立治療疾病的信心和勇氣[49-51]，通過特定的訓練方法可有效幫助患者增強對自身問題的客觀認識，有利于改善其認知功能，使其積極接受并配合康復治療[52-53]，從而促進吞咽功能的恢復。

本研究發現，在常規康復訓練的基礎上進行心理和認知行為干預，可明顯提高患者吞咽障礙的康復療效。其作用機制可能如下：通過對患者記憶力、注意力及定向力等認知功能的反復刺激，加速大腦功能的重建；通過增加大腦皮質的傳入信息引起解剖或生化方面的變化，使皮質層增厚、樹突分支增加，進而提高大腦功能的代償[54-55]。因此推測，增加心理和認知行為干預對患者吞咽功能的康復既有直接作用也有間接作用。

3.2心理及認知行為干預可提高自我效能水平，從而進一步改善吞咽功本研究顯示，通過增加心理和認知行為干預，觀察組一般自我效能評分明顯高于對照組，自我效能與健康行為呈正相關，與徐江華等[56]研究結果一致。此結果亦佐證了上面的推測。自我效能理論源于美國著名心理學家班杜拉的社會認知理論[57]：自我效能是個體對自己執行某一特定行為能力大小的主觀判斷，決定個體從事某項活動時付出的努力、遇到障礙時的堅韌性和遭受挫折時的恢復力。該理論認為人的自我效能可促使其改變行為。另有研究[58-59]證實，腦卒中患者因軀體功能受限或心理問題(如自卑、抑郁)導致自我效能水平偏低。但是，有研究表明，自我效能是維持和激發健康促進行為的一個積極因子[60]，通過改善自我效能可以促進腦卒中患者功能獨立[61]，減少跌倒，提高生存質量[62]。與本文中患者自我效能提高，可充分發揮患者的主觀能動性，從而促進吞咽功能的康復[63]結果相一致。

卒中對機體的打擊是多方面的，卒中后吞咽障礙的康復訓練既要講究科學的康復訓練，又要重視心理和認知行為的干預，通過提升患者的自我效能感，激發患者潛能，提高康復訓練的配合，加快吞咽功能的康復。本研究不足之處是樣本量偏少，在以后的研究中將進一步擴大樣本量，進行更深入探討。

[1] YANG G，WANG Y，ZENG Y，et al.Rapid health transition in China，1990-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2013，381：1 987-2 015.

[2] WU X，ZHU B，FU L，et al.Prevalence，incidence，and mortality of stroke in the Chinese island populations：a systematic review[J].PLoS One，2013，8：e78629.

[3] TAKIZAWA C，GEMMELL E，KENWORTHY J，et al.A systematic review of the prevalence of orophar-yngeal dysphagia in stroke，Parkinson's disease，Alzheimer's disease，head injury，and pneumonia[J].Dysphagia，2016，31：434-441.

[4] CECCONI E，DI PIERO V.Dysphagia-pathophysiology，diagnosis and treatment[J].Front Neurol Neurosci，2012，30：86-89.

[5] VOSE A，NONNENMACHER J，SINGER M L，et al.Dysphagia Management in Acute and Sub-acute Stroke[J].Curr Phys Med Rehabil Rep，2014，2(4)：197-206.

[6] HO C H，LIN W C，HSU Y F，et al.One-Year Risk of Pneumonia and Mortality in Patients with Poststroke Dysphagia：A Nationwide Population-Based Study[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2018，27(5)：1 311-1 317.

[7] WESTENDORP W F，VERMEIJ J D，HILKENS N A，et al.Development and internal validation of a prediction rule for post-stroke infection and post-stroke pneumonia in acute stroke patients[J].Eur Stroke J，2018，3(2)：136-144.

[8] 中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識(2013年版)[J].中華物理醫學與康復雜志，2013，35：916-929.

[9] 吳英，陳香鳳，董軍，等.吞咽功能訓練操應用于老年腦卒中吞咽障礙患者中對吞咽功能及依從性的影響[J].實用醫學雜志，2018，34(5)：851-853；856.

[10] 景榮華，姜迎萍.腦卒中后吞咽障礙的治療進展[J].新疆中醫藥，2016，34(4)：130-132.

[11] 王思花，高超.腦卒中患者吞咽障礙的護理研究進展[J].當代護士(下旬刊)，2016，(11)：15-17；18.

[12] 景榮華.針康結合治療腦卒中恢復期吞咽障礙患者的臨床療效研究[D].新疆醫科大學，2017：1-44.

[13] 韋艷燕.吞咽訓練及穴位按摩治療腦卒中吞咽障礙的研究進展[J].護理學雜志，2016，31(5)：106-110.

[14] 劉紅.針刺配合吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].實用中醫藥雜志，2017，33(5)：554-555.

[15] 武必芬.針灸與吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的研究[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2018，6(1)：86.

[16] 凌春生.腦卒中后吞咽障礙80例針灸治療效果分析[J].當代臨床醫刊，2018，31(1)：3 685；3 619.

[17] 夏征.針刺配合康復訓練治療老年腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察[J].糖尿病天地，2018，15(2)：77-77.

[18] LI X，WU L，GUO F，LIANG X，et al.Quick needle insertion at pharyngeal acupoints for poststroke dysphagia：A case report[J].Medicine(Baltimore)，2017，96(50)：e9299.

[19] TOSCANO M，CECCONI E，CAPILUPPI E，et al.Neuroanatomical，Clinical and Cognitive Correlates of Post-Stroke Dysphagia[J].Eur Neurol，2015，74(3-4)：171-177.

[20] 王剛，黃葵.腦卒中吞咽障礙康復治療進展[J].中國康復理論與實踐，2016，22(2)：160-163.

[21] LIN W S，CHOU C L，CHANG M H，et al.Vagus nerve magnetic modulation facilitates dysphagia recovery in patients with stroke involving the brainstem - A proof of concept study[J].Brain Stimul，2018，11(2)：264-270.

[22] LI S，MA Z，TU S，et al.Altered resting-state functional and white matter tract connectivity in stroke patients with dysphagia[J].Neurorehabil Neural Repair，2014，28(3)：260-272.

[23] ANDRADE J S，SOUZA W W O J，PARANHOS L R，et al.Effects of Speech Therapy in Hospitalized Patients with Post-Stroke Dysphagia：A Systematic Review of Observational Studies[J].Acta Med Port，2017，30(12)：870-881.

[24] 盧瓊.吞咽障礙治療儀及護理對腦卒中患者吞咽障礙恢復的影響[J].醫療裝備，2017，30(17)：149-150.

[25] 楊水芬.腦卒中后吞咽障礙康復治療進展[J].貴州醫藥，2016，40(10)：1 103-1 106.

[26] 劉繼紅，秦燕.營養支持在腦卒中伴吞咽障礙患者中的研究進展[J].重慶醫學，2016，45(21)：3 007-3 009.

[27] 鄭歡華.吞咽障礙理療儀配合冰刺激用于腦卒中后吞咽障礙康復治療的效果觀察[J].按摩與康復醫學，2016，7(5)：33；34.

[28] 吳慶珠.認知行為干預對剖宮產產婦焦慮抑郁情緒的影響[J].護士進修雜志，2011，26(15)：1 422-1 423.DOI：10.3969/j.issn.1002-6975.2011.15.036.

[29] 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：60-61.

[30] 王擁軍.神經病學臨床評定量表[M].北京：中國友誼出版公司，2005：217.

[31] 徐文，汪曉蓉，陳敏.認知行為干預對高血壓腦出血患者運動功能與生活質量的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18(10)：62-63.

[32] MCKAY D，SOOKMAN D，NEZIROGLU F，et al.Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder[J].Psychiatry Res，2015，225(3)：236-246.

[33] 楊仕良.高壓氧聯合吞咽障礙治療儀治療腦卒中吞咽障礙的療效觀察[J].中國保健營養，2016，26(20)：80-81.

[34] 朱美紅，時美芳，萬里紅，等.吞咽-攝食管理預防腦卒中吞咽障礙患者相關性肺炎的研究[J].中華護理雜志，2016，51(3)：294-298.

[35] 利少娟.吞咽功能訓練對患者腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].大家健康(中旬版)，2017，11(11)：111-112.

[36] HARRIS P，LOVEMAN E，CLEGG A，et al.System-atic review ofcognitive behavioural therapy for the management of headaches and migraines in adults[J].Br J Pain，2015，9(4)：213-224.DOI：10.1177/2049463715578291

[37] MURRAY C J，LOPEZ A D.Measuring the Global Burden of Disease [J].N Engl J Med，2013，369(5)：448-457.

[38] 王隴德.中國腦卒中防治報告[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2015：15.

[39] 劉華玲，時艷霞，朱海萍，等.中青年腦卒中患者健康行為調查及影響因素分析[J].中華護理雜志，2015，50(8)：981-985.

[40] SAVARD J，IVERS H.The evolution of fear of cancer recurrenceduring the cancer care trajectory and its relationship with cancercharacteristics[J].J Psychosom Res，2013，74(4)：354-360.DOI：10.1016/j.jpsychores.2012.12.013.

[41] THEWES B，BUTOW P，ZACHARIAE R，et al.Fear of cancer recurrence：a systematic literature review of self-report measures[J].Psychooncology，2012，21(6)：571-587.

[42] MOON K H，SOHN H S，LEE E S，et al.Comparison for risk estimate of aspiration between the revised dysphagia assessment tool and videofluoroscopy in post-stroke patients[J].J Korean Acad Nurs，2010，40(3)：359-366.

[43] COHEN D L，ROFFE C，BEAVAN J，et al.Post-stroke dysphagia：A review and design considerations for future trials[J].Int J Stroke，2016，11(4)：399-411.

[44] DE RYCK A，BROUNS R，FRANSEN E，et al.A prospective study on the prevalence and risk factors of poststroke depression [J].Cerebrovasc Dis Extra，2013，3(1)：1-13.

[45] 中國醫師協會神經內科醫師分會神經心理與情感障礙專業委員會.卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識[J].中國卒中雜志，2016，11(8)：685-693.

[46] 李麗，馬士崟.喉癌術后患者生存質量及影響因素[J].中國老年學雜志，2016，36(5)：2 028-2 030

[47] 徐文博.老年喉癌術后患者生存質量與社會支持及其主要照顧者應對方式的相關性研究[J].重慶醫學，2017，46(17)：2 396-2 398.

[48] CRARY M A，HUMPHREY J L，CARNABY-MANN G，et al.Dysphagia，nutrition，and hydration in ischemic stroke patients at admission and discharge from acute care[J].Dysphagia，2013，28(1)：69-76.

[49] 崔燕，申建，韓玉琦，等.早期康復對腦卒中偏癱合并心理障礙療效觀察[J].中國康復心理學雜志，2014，22(5)：674-676.

[50] 王少華.肌內效貼治療腦卒中后咽期吞咽障礙的臨床療效[J].中華物理醫學與康復雜志，2018，40(1)：32-34.

[51] 石瑞琴.吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽障礙的臨床效果分析[J].世界最新醫學信息文摘(連續型電子期刊)，2016，16(67)：270-270.

[52] 王建華，楊秀蘭，張宏，等.系統性健康教育對腦卒中患者肢體功能恢復的影響[J].中華現代護理雜志，2013，48(33)：4 106-4 108.

[53] 朱小敏，王妮娜，李蕓，等.肢體功能鍛煉八步操在腦卒中患者早期康復訓練中的應用[J].護理學雜志，2014，29(1)：8-10.

[54] 黃芳，陳愛萍，徐喆，等.全喉切除術后喉癌患者社會支持與社會功能相關性分析[J].護理管理雜志，2015，15(6)：398-399.

[55] 李素芳，路平，翟翼飛，等.認知行為干預對頭頸部惡性腫瘤術后的影響分析 [J].中國實用神經疾病雜志，2017，20(20)：97-99.

[56] 徐江華，胡慧，王寧.腦卒中患者自我效能感的研究進展[J].中華護理雜志，2014，49(1)：87-90.

[57] 班杜拉著，林穎，王小明，胡誼，等譯.思想和行動的社會基礎-社會認知[M].上海：華東師范大學出版社，2001：20.

[58] 鄭舟軍，劉曉虹，張麗平.患者自我效能水平與其肢體功能康復 進程的相關研究[J].中華護理雜志，2012，47(5)：440-441.

[59] ROBINSON-SMITH G，JOHNSTON M，ALLEN J.Self-care self-efficacy，quality of life，and depression after stroke[J].Arch Phys Med Rehabil，2000，81(2)：460-465.

[60] OMU O，REYNOLDS F.Life satisfaction and self-efficacy in patients affected by a first stroke living in，Kuwait：a two-phase study[J].Physiothero Theo Prac，2013，29(6)：443-456.

[61] ROBINSON-SMITH G，PIZZI E R.Maximizing stroke recovery using patient self care self-efficacy[J].Rehabil Nurs，2003，28(2)：48-51.

[62] JUNG J H，YU J，KANG H.Effects of virtual reality treadmill training 0n balance and balance self-efficacy in stroke patients with a history of falling[J].J Phys Ther Sci，2012，24(11)：1 133-1 136.

[63] CUMMINGS J，SOOMANS D，O'LAUGHLIN J，et al.Sensitivity and Specificity of a Nurse Dysphagia Screen in Stroke Patients[J].Medsurg Nurs，2015，24(4)：219-222；263.