動態顱內壓監測在高血壓小腦出血手術治療中的應用

高進保 李學真 李文德 李運軍 陳立華

1)中國人民解放軍陸軍總醫院附屬八一腦科醫院，北京 100700 2)首都醫科大學附屬天壇醫院神經外科，北京 100050

高血壓腦出血是常見的腦卒中疾病，顱內血腫可引起顱內壓(intracranial pressure，ICP)短時間內升高，導致患者病死率和致殘率高。近年來，持續ICP監測被廣泛應用于重型顱腦損傷患者的治療中[1-3]，而在腦卒中患者診治中的使用報道相對較少。2012-01—2015-06中國人民解放軍陸軍總醫院收治的18例高血壓小腦出血手術治療患者使用持續ICP監測，治療效果滿意，總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組資料，男12例，女6例，年齡40～72歲，平均57.8歲。既往均有高血壓史，排除動脈瘤、動靜脈畸形等病因所致出血。入院時頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀12例，眼球震顫6例，瞳孔不等大2例，頸項抵抗8例，構音障礙6例，飲水嗆咳5例，站立不穩、共濟失調8例。入院后GCS：13～15分1例，9～12分9例，6～8分7例，3～5分1例。血腫位于一側小腦半球13例，位于小腦蚓部5例，破入腦室2例。

1.2治療方法行單純腦室引流2例，立體定向鉆孔清除血腫9例，開顱清除血腫5例，其中行頂枕部減壓2例。

1.3顱內壓監測本組均采取側腦室額角穿刺，放置Condman顱內壓監測儀(美國強生)，根據患者顱內壓監測結果的不同，針對性的采取治療方案：(1)輕度ICP增高(15～20 mmHg)10例，給予保持呼吸道通暢，維持血壓和電解質定。行鉆孔清除血腫者，可繼續行尿激酶沖洗引流治療，并避免引流管受壓。行枕下減壓者，需避免枕部術口受壓。(2)中度ICP增高(20～40 mmHg)6例，先給予腦脊液引流治療，如顱內壓無明顯改善，繼續給予甘露醇聯合呋塞米等脫水治療，并復查頭顱CT。CT顯示1例發生術后再出血，血腫量約4 mL，2例發現頂葉，枕葉局灶性腦梗死，對其分別行止血，神經營養，血管活性藥物等治療。(3) 重度ICP升高(≥40 mmHg)1例，放開腦脊液引流的同時，行頭顱CT檢查，發現枕頂部大面積腦梗死形成，再次行手術治療，手術方式為擴大原手術區域骨窗，行頂枕部去骨瓣減壓。

2 結果

顱內壓監測5～13 d，平均7.3 d，未發現由于監測導管放置引發的顱內血腫，顱內感染2例，根據藥敏實驗，選擇敏感抗生素治療后好轉。行開顱血腫清除術的患者，血腫均大部分清除。典型病例1，一側小腦半球出血，血腫靠近中線，血腫量約15 mL(圖1A，圖1B)；術后復查CT 提示血腫清除滿意(圖1C，圖1D)。術后隨訪6個月，根據 GOS 評分：良好8例；中殘6例；重殘3例，植物生存1例。

3 討論

隨著神經外科相關儀器及設備的發展，ICP監測系統被廣泛應用重型顱腦損傷患者的診治中。近年來，不同學者均報道將ICP監測技術應用腦卒中的治療當中[4-5]，既可用于幕上損傷的治療，亦可用于幕下損傷的治療[6-7]，以及合并血腫破入腦室的治療[8-9]。本組將ICP監測技術輔助診療高血壓小腦出血，筆者考慮的主要依據是：既往ICP監測治療應用于重型顱腦損傷，可根據ICP監測結果，調整甘露醇等脫水藥物治療，早期診斷顱內遲發性出血和腦梗死，以及判斷預后等。而高血壓腦出血作為臨床上常見的腦卒中類型，其病理過程也存在血腫增大、腦水腫導致的ICP升高等過程，需要脫水降顱壓治療。此外高血壓手術后，也存在再出血和腦梗死的可能，導致ICP升高[10-11]。而且高血壓小腦出血，由于出血部位是后顱窩[12-13]，空間較小，臨近第四腦室和腦脊液循環通路，易造成ICP急劇升高[14-15]，壓迫腦干而危及生命[16-17]。因此，利用ICP監測技術治療高血壓小腦出血，顯得有特別的臨床意義，可將ICP降低的具體數值量化，提高預后良好率[18-19]。

圖1 典型病例分析 A、B 患者一側小腦半球出血，血腫靠近中線；C、D 術后患者CT提示血腫消除滿意

ICP監測導管安置位置主要有腦室內、硬膜下、腦實質內。我們采取的安置方式是腦室內安置，其優點為：(1)通過引流腦脊液可以降低顱內壓，減少脫水藥物的過量使用，避免腎功能衰竭等不良反應[20-21]。(2)對于出血局限于腦室的患者，可以引流血性腦脊液并行尿激酶沖洗。(3)對于血腫量處于行手術清除臨界點的患者，可以藥物保守治療成功。(4)本組為小腦出血，鉆孔和開顱的術口均為后顱窩，如在此處放置硬膜下和腦實質內ICP裝置[22-23]，由于枕部術口壓迫，患者躁動牽動導管，可能導致ICP監控數值誤差加大。但ICP監測導管安置于腦室內，也有其局限性。對于入院后行鉆孔和開顱治療的患者，無疑是再一次創傷打擊。而且出血破入腦室是顱內感染的危險因素，再行腦室內ICP監測導管安置將增加感染的風險。因此，無論采取何種方式置入監測導管，都需注意無菌操作，如病情位置需要延長監測時間，需5～7 d 更換一次ICP監測導管。

行ICP監測需綜合各類因素，判斷ICP監測數值，實際ICP和患者病情之間的聯系[24-25]。由于本組原發病灶在后顱窩，由于大腦鐮，小腦幕等腦組織結構，行幕上ICP監測可能不能實時反映病情[26-27]。如果是鉆孔，特別是去除骨瓣的治療方式，顱骨的封閉性被破壞[28-30]，患者因為躁動、翻身時顱骨缺損部受壓，ICP監測將不能準確反映實際病情。因此ICP監測需與CT復查和體征變化相結合。本組2例治療后，ICP監測為中度升高，但患者病情較術后有所加重，復查CT后發現枕頂腦梗死形成，給予對癥治療后好轉。

高血壓小腦出血的手術治療主要有開顱血腫清除術[31-33]及單純腦室外引流術[34-35]。其中前者又包括小骨瓣開顱血腫清除術，立體定向微創血腫清除術[36-38]，以及內鏡輔助下血腫清除術[39-42]。具體手術方式的選擇，主要根據患者的病情，血腫的位置和大小，術者的技術水平和醫院的技術條件。本組中，對于腦實質內血腫量較少，或血腫主要位于腦室內的患者，行單純腦室引流；對于血腫中心靠近腦皮層，患者入院后GCS>8分的患者，行立體定向微創手術治療；對于血腫較深考慮穿刺困難的患者，行小骨瓣開顱血腫清除術，如患者入院有腦疝癥狀，術中發現腦壓高，還需行擴大骨窗，枕下減壓。

高血壓小腦出血手術時機的選擇，我們傾向于在超早期，即發病7 h內手術治療。主要考慮如下：血液溶解物質釋放一系列炎癥因子或促炎癥因子，可能導致病灶周邊正常的神經細胞受損[43-45]；腦出血后的腦水腫，可使顱內壓進一步升高；小腦出血位于后顱窩，病情變化快，如合并出血破入腦室，病情可在短時間內惡化[46-47]。

高血壓小腦出血的預后，主要與以下因素有關：(1)入院GCS評分低的患者，特別是腦疝患者，血腫量多，顱內壓高，常導致患者預后不良[48-49]。(2)血腫破入腦室，可堵塞腦脊液循環通路，使顱內壓急劇升高，如不及時處理，患者預后較差。(3)術后發生再次出血、腦梗死，使顱內壓再次升高，也可導致預后不良。此外患者的年齡、基礎疾病、肺部感染等并發癥的發生，也可影響患者預后[50]。

高血壓小腦出血病情危重，在手術治療中，使用動態顱內壓監測技術，可指導脫水藥物的使用，早期發現術后再出血和腦梗死等并發癥臨床推廣。

[1] 梁玉敏，馬繼強，曹鋮，等.顱腦損傷中顱內壓監測：現狀、爭議和規范化應用[J].中國微侵襲神經外科雜志，2013，18(8)：337-340.

[2] PICETTI E，CASPANI M L，IACCARINO C，et al.Intracranial pressure monitoring after primary decompressive craniectomy in traumatic brain injury：a clinical study [J].Acta Neurochir(Wien)，2017，159(4)：615-622.

[3] 李想，陳新.持續有創顱內壓監測在高血壓腦出血治療中的應用[J].安徽醫藥，2013，17(5)：825-827.

[4] 王志明，殷尚炯，王陽春，等.持續顱內壓監測在小腦梗死手術中的應用[J].中國臨床神經外科雜志，2012，17(8)：341-343.

[5] 巴傳，張擁軍.高血壓腦出血患者行持續顱內壓監測的臨床意義[J].中國醫科大學學報，2015，23(5)：553-554；562.

[6] 高亞飛，常濤，楊彥龍，等.大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的療效及相關因素分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2015，14(4)：338-341.

[7] 王代旭，陳金華，金保山，等.高血壓性小腦出血的手術治療[J].中國臨床神經外科雜志，2012，17(7)：438-440.

[8] 張圣旭，張萬宏，王景波，等.經小腦延髓裂入路顯微手術治療小腦出血破入腦室[J].中國神經精神疾病雜志，2016，42(10)：627-629.

[9] 劉璽昌，張桂茹.顱內血腫微創術聯合腰大池引流治療小腦出血并破入腦室的臨床療效觀察[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(6)：650-651.

[10] 陳立華，魏群，徐如祥，等.原發性高血壓腦干出血的微創手術治療[J].臨床神經外科雜志，2015，12(5)：349-353.

[11] 趙千山，黃浩煒，何明亮，等.持續顱內壓監護在自發性腦出血破入腦室治療中的作用[J].中國醫科大學學報，2012，41(12)：1 144-1 145.

[12] 徐偉，鄧德旺，李桂心，等.顱內壓監測下側腦室外引流治療丘腦出血 破入腦室 [J].中華神經外科疾病研究雜志，2012，11(5)：413-417.

[13] 陳國鋒，陳志斌，宋海鵬.腦實質內顱內壓監護對小骨窗開顱治療高血壓幕上腦出血的應用研究[J].河北醫學，2013，19(5)：641-644.

[14] 譚澤梁，楊志勇，蔡成柱，等.國內腦出血顱內壓監測值參考標準的初步探索[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20(14)：29-33.

[15] 鄭家地.腦室外引流術在小腦出血患者中的應用[J].重慶醫學，2016，45(21)：2 998-3 000.

[16] 吳啟東，王海洋，丁峰.小腦出血致呼吸驟停救治5例[J].中國神經精神疾病，2012，38(7)：392；401.

[17] 張立勇，陳恒林，夏詠本，等.基底節腦出血手術原則探討[J].中華神經外科疾病研究雜志，2012，11(6)：543-544.

[18] 關靖宇，熊劍，陳軍，等.顯微手術治療高血壓小腦出血的預后分析[J].臨床軍醫雜志，2012，40(3)：601-602.

[19] 馬獻昆，李建華，田增民等.無框架立體定向血腫清除與后顱窩開顱術治療老年小腦出血的療效[J].中國老年學雜志，2014，34(10)：2 696-2 698.

[20] 吳春富，陸華，蔣云召，等.神經內鏡輔助手術治療高血壓小腦出血11例[J].中國臨床神經外科雜志，2009，14(9)：557-558.

[21] 馬喜，馬東，黃建軍.經側裂入路基底節區腦出血手術治療體會[J].中華神經外科雜志，2009，25(10)：896.

[22] 黃居科，麥榮康，吳良貴.早期小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血的臨床效果[J].中國實用神經疾病雜志，2008，11(7)：27-29.

[23] 乜全民，張世明，王中，等.自發性小腦出血94例報告[J].中華神經外科雜志，2010，26(8)：738-739.

[24] 季祥舉.老年高血壓腦出血 98 例急診微創手術治療的療效[J].中國老年學雜志，2012，32(12)：2 458-2 459.

[25] 任光輝，李曉良.高血壓性小腦出血破入腦室41例的手術分析[J].中國臨床神經外科雜志，2012，17(2)：118-119.

[26] 閆西剛，徐建林，王云峰.腦室型顱內壓監護與腦實質型顱內壓監護在幕上高血壓腦出血患者的應用價值[J].江蘇醫藥，2017，43(15)：1 117-1 119.

[27] 崔長娜.腦出血患者腦室穿刺術后動態顱內壓監測的護理方法及效果[J].醫療裝備，2017，30(16)：149-150.

[28] 劉少平，黃翠芬，梁國禹.高血壓腦出血術后行顱內壓監測患者的護理效果[J].中國醫藥科學，2018，8(1)：101-103.

[29] 劉建香.持續顱內壓監測護理在高血壓腦出血患者治療中的應用[J].世界臨床醫學，2016，10(23)：76.

[30] 宋欽，彭俏菁，黃文飛.鉆孔置管外引流術治療高血壓腦出血術后顱內壓的影響因素分析[J].哈爾濱醫藥，2017，37(1)：12-14.

[31] 黃耿濱.顱內壓監測在高血壓腦出血微創治療的效果分析[J].黑龍江醫藥，2017，30(6)：1 334-1 336.

[32] 黃博婷，陳宏武.持續顱內壓監測在高血壓腦出血微創手術中的應用和護理[J].中國校醫，2017，31(1)：55-56;58.

[33] 張鈳，霍鋼，王曉澍，等.早期強化降壓對高血壓腦出血患者顱內血腫及水腫的影響[J].第三軍醫大學學報，2016，38(7)：757-760.

[34] 陳愛明，李金林，王震，等.有創顱內壓監測在高血壓腦出血治療中的應用[J].中外醫療，2016，35(26)：100-101.

[35] LAI H Y，LEE C H，LEE C Y.The Intracranial Volume Pressure Response in Increased Intracranial Pressure Patients：Clinical Significance of the Volume Pressure Indicator[J].PLoS One，2016，11(10)：e0164263.

[36] SEULE M，SIKORSKI C，SAKOWITZ O，et al.Evaluation of a New Brain Tissue Probe for Intracranial Pressure，Temperature，and Cerebral Blood Flow Monitoring in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].Neurocrit Care，2016，25(2)：193-200.

[37] LIU Z，CHEN Q，TIAN D，et al.Clinical significance of dynamic monitoring by transcranial doppler ultrasound and intracranial pressure monitor after surgery of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Int J Clin Exp Med，2015，8(7)：11 456-11 462.

[38] QIU W，JIANG Q，XIAO G，et al.Changes in intracranial pressure gradients between the cerebral hemispheres in patients with intracerebral hematomas in one cerebral hemisphere[J].BMC Anesthesiol，2014，14：112.

[39] HELBOK R，OLSON D M，LE ROUX P D，et al.Participants in the International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring.Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure monitoring in non-TBI patients：special considerations[J].Neurocrit Care，2014，21 Suppl 2：S85-94.

[40] TRUKHANOV S A，STULIN I D，KRYLOV V V，et al.Transcranial dopplerography in the combination with echopulsography in the assessment of intracranial and cerebral perfusion pressure in patients with intracranial hemorrhages[J].Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2014，114(7)：37-42.

[41] GORBACHEV V I，LIKHOLETOVA N V，SEDOVA EIU，et al.Influence of body position on intracranial pressure and cerebral hemodynamic in non-traumatic intracranial hemorrhages[J].Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2014，114(4)：25-28.

[42] SYKORA M，STEINMACHER S，STEINER T，et al.Association of intracranial pressure with outcome in comatose patients with intracerebral hemorrhage[J].J Neurol Sci，2014，342(1-2)：141-145.

[43] DIEDLER J，SANTOS E，POLI S，et al.Optimal cerebral perfusion pressure in patients with intracerebral hemorrhage：an observational case series[J].Crit Care，2014，18(2)：R51.

[44] ANTES S，TSCHAN C A，KUNZE G，et al.Clinical and radiological findings in long-term intracranial pressure monitoring[J].Acta Neurochir(Wien)，2014，156(5)：1 009-1 019; discussion 1019.

[45] FRANCIS R，GREGSON B A，MENDELOW A D.Attitudes to intracranial pressure monitoring of traumatic intracerebral haemorrhage[J].Br J Neurosurg，2014，28(5)：663-665.

[46] KIRKMAN M A，SMITH M.Intracranial pressure monitoring，cerebral perfusion pressure estimation，and ICP/CPP-guided therapy：a standard of care or optional extra after brain injury?[J].Br J Anaesth，2014，112(1)：35-46.

[47] TSAI T H，HUANG T Y，KUNG S S，et al.Intraoperative intracranial pressure and cerebral perfusion pressure for predicting surgical outcome in severe traumatic brain injury[J].Kaohsiung J Med Sci，2013，29(10)：540-546.

[48] KUNZ M，NUSSBERGER J，HOLTMANNSP?TTER M，et al.Bradykinin in blood and cerebrospinal fluid after acute cerebral lesions：correlations with cerebral edema and intracranial pressure[J].J Neurotrauma，2013，30(19)：1 638-1 644.

[49] TIAN Y，WANG Z，JIA Y，et al.Intracranial pressure variability predicts short-term outcome after intracerebral hemorrhage：a retrospective study[J].J Neurol Sci，2013，330(1-2)：38-44.

[50] 李劍，楊瑞生，王建禎.有創顱內壓監測下甘露醇的合理應用[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20(2)：42-43.