破裂后交通動脈瘤經綠色通道超早期手術夾閉臨床分析

張長遠 許海鵬 郭順東 張英國 江 敏

1)河南省人民醫院神經外科，河南 鄭州 450003 2)新疆建設兵團十三師紅星醫院神經外科，新疆 哈密 839000

后交通動脈瘤破裂繼發腦內血腫時，病人往往臨床分級差。盡快明確診斷、早期合理手術，對病人的預后有決定性的影響，但對手術時機和手術方式仍存在不同觀點[1-4，17]。本組經綠色通道緊急顯微手術夾閉繼發腦內血腫的破裂后交通動脈瘤病例，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013-06—2017-06繼發腦內血腫的破裂后交通動脈瘤急診早期顯微手術27例，男11例，女16例，年齡36～75歲，平均54歲。入院時Hunt-Hess分級Ⅲ級7例，Ⅳ級18例，Ⅴ級2例。術前動脈瘤側瞳孔散大18例，雙側瞳孔散大者均未手術。

1.2處理流程所有患者急診入院，在門診緊急行頭顱CT平掃。疑似動脈瘤破裂導致的腦內血腫時，啟動動脈瘤治療綠色通道：當即行頭顱CTA檢查，明確動脈瘤部位、大小、形狀、指向及其與載瘤動脈、前床突等結構的關系；盡早靜脈應用尼莫地平注射液；團隊分工，同步做術前準備；急診開顱手術夾閉動脈瘤，同時清除血腫。術后入重癥監護室治療。拔除頭部引流管后，腰池置管，持續引流至腦脊液清亮。

1.3影像學特征27例患者術前急診行顱腦CT檢查，見顳葉血腫并蛛網膜下腔出血(圖1)。血腫量采用多田公式計算，為15～40 mL，平均30.5 mL；血腫破入腦室系統20例。三維CT血管造影(3D-CTA)確診動脈瘤頸寬4～9 mm，分葉狀5例，明顯子囊12例。

圖1 術前CT平掃顯示蛛網膜下腔出血并左側顳葉內血腫

1.4手術方法擴大翼點入路開顱，首先清除部分顳葉內血腫，然后依次打開外側裂池、頸動脈池及終板，釋放腦脊液，分離、顯露和夾閉動脈瘤，進一步清除腦內及腦室內血腫。10號硅膠引流管頭端置于終板開窗處三腦室內，另戳頭皮切口引出。根據腦壓情況，骨瓣復位或擴大縫合硬腦膜去骨瓣關顱。

2 結果

發病距入院時間1～11 h，平均5.5 h。入院距手術開始時間2～6 h，平均3.5 h。手術后1個月內死亡6例。手術后6個月，根據改良Rankin量表(mRS)評分，0～1分7例，2分5例，3分2例，4分3例，5分2例，6分2例。術后1 a內行DSA或CTA檢查18例，動脈瘤均夾閉完全，無復發。

3 討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血是常見的神經外科急癥，致殘率及致死率高[5-13]。入院時Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的破裂動脈瘤部分會再次破裂，病情惡化[14-20]。入院時Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級的破裂動脈瘤，早期即導致顱內壓升高，隨后出現血管痙攣[21-26]，部分有急性腦積水[27-28]，因此需要緊急處理[29]。動脈瘤破裂后，Hunt-Hess分級越高，預后越差。動脈瘤破裂導致顱內血腫時，Fisher分級高，臨床分級差，容易再出血，往往病情迅速惡化，預后不良[30-35]。對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血破入腦室者，是預后不佳的獨立預測指標[36-39]。對于低分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血可以有手術和血管內介入治療兩種選擇，而對于繼發腦內血腫的破裂動脈瘤在急診開顱清除血腫同時夾閉動脈瘤是最佳的選擇[40-45]。術前Hunt-Hess分級Ⅴ級病人如果深昏迷，去皮質強直，瀕死狀態，已腦干功能衰竭，不考慮手術；如果病人尚未出現腦干功能衰竭，則積極手術。本研究顯示，即便術前臨床癥狀嚴重，立即手術在大多數患者中也會取得較好效果。

對于動脈瘤破裂的急性重癥病人，CT及CTA可迅速明確診斷。由于CTA成像速度快，無創傷，不需要全麻，急診和影像科在檢查流程上可以同期完成，以最大程度節約時間，其檢出顱內動脈瘤的敏感度和特異性接近DSA[46-47]。CTA檢查過程中有可能再次出血，如果病人原來神經狀況好，而迅速神經功能惡化，通過及時恰當的開顱減壓和動脈瘤夾閉，病人也會有好結果。術者親自在影像工作站上重建圖像，根據需要進行旋轉、剪切和測量，可了解動脈瘤的位置、大小、形態、瘤頂指向、是否鈣化、與周圍骨質以及血管的關系等(圖2)，對制定動脈瘤的治療方案、預防術中動脈瘤破裂及有效夾閉瘤頸有重要的指導價值[23-24]。因此，CTA可以代替DSA檢查，在指導手術方面還具有優勢。

圖2 術前CTA顯示動脈瘤位置、形狀及其與骨性結構的關系

由于蛛網膜下腔出血后的腦血管痙攣、腦水腫、腦腫脹，給外科開顱手術治療增加了難度。因此，對于手術時機有不同的意見，但近年來對于動脈瘤破裂后早期(初次出血后3 d內)和超早期(初次出血后24 h內)手術已被接受[48]。本組病例均是在超早期通過綠色通道施行緊急、即刻手術，理由是動脈瘤破裂合并顱內血腫后超早期，尤其是6 h內的手術，腦水腫還不嚴重，清除部分血腫后，腦組織可以松弛，可以降低手術難度。后交通動脈瘤破裂合并顱內血腫時，同側側腦室往往受壓移位，通過腦室盲穿放腦脊液以降低松弛腦組織的難度較高，而打開腦池后進一步做終板造瘺，可以釋放更多腦脊液。對于絕大部分病例，雖然按照擴大翼點入路開顱，但部分清除血腫后、在打開腦池的過程中，吸引器牽拉著力處保持在額葉外下表面，用顯微剪刀打開終板是安全可行的。術后通過終板造瘺處在三腦室內置管腦脊液引流，可以緩解早期顱內壓增高和晚期腦積水的發生率(圖3)。經終板釋放腦脊液后腦壓下降明顯，不需要用力腦牽開，就可以有足夠的手術操作空間，隨后顯露、分離和夾閉動脈瘤的過程中可以減少對血管的激惹，減輕手術造成的腦血管痙攣，避免未成熟破裂。

圖3 術后CT復查顯示血腫清除徹底，無腦積水及嚴重腦水腫

決定后交通動脈瘤破裂繼發腦內血腫手術預后的主要因素為術前病人神經功能狀態；按照綠色通道的理念組織實施緊急手術，術中終板切開，可減少再破裂風險，降低手術難度。清除血腫的同時夾閉動脈瘤，按照動脈瘤顯露和夾閉原則，避免術中破裂。可以及時搶救病人，盡管有腦內血腫很危險，病人狀況也不佳，但仍要遵循微創理念，盡量保護血管和腦組織，遠期手術效果也會很好。

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