顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤介入術(shù)后腦血管痙攣加重的因素分析

霍偉康 趙澤林 宋 昭 桂小娟

1)南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518100 2)南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515

顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤(multiple intracranial aneurysms，MIA)是指顱內(nèi)同時有2個或2個以上的動脈瘤存在[1-2]，蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是顱內(nèi)動脈瘤破裂后最主要的臨床表現(xiàn)，MIA的破裂風險，病死率及早期的再出血率均高于單發(fā)動脈瘤[3-4]，隨著技術(shù)及材料科學的進展，介入治療逐步成為MIA的首選診斷，但其手術(shù)時間，難度均明顯超過單發(fā)動脈瘤，術(shù)后造成的腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)更多見[5-6]，MIA介入術(shù)后的腦血管痙攣加重和哪些因素密切相關(guān)，本文通過回顧性分析南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)外科自2011-03—2016-01收治的行介入治療的47例MIA患者，探討MIA患者介入術(shù)后腦血管痙攣加重的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者共47例，所有患者均行腦血管造影確診，其中女30例，男17例，年齡25～89歲，平均57.1歲，共有123枚動脈瘤，其中2枚動脈瘤者28例，3枚者13例，4枚者3例，5枚者2例，6枚者1例。術(shù)前Hunt-Hess分級：0級3例，Ⅰ級25例，Ⅱ級15例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例，共介入治療72枚動脈瘤，占所有動脈瘤的58.54%，至少處理其中1枚動脈瘤，最多同時處理4枚動脈瘤，圖1A、B顯示一期處理同側(cè)后交通、大腦中及前交通動脈瘤，圖1C、D顯示支架輔助栓塞后造影及CT灌注情況，123枚動脈瘤中，111枚位于前循環(huán)，12枚位于后循環(huán)，其中前交通動脈瘤25枚，大腦中動脈瘤19枚，后交通動脈瘤34枚，頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤3枚，頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤8枚，頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤5枚，頸內(nèi)動脈眼動脈瘤5枚，脈絡膜前動脈瘤4枚，大腦后動脈瘤5枚，椎基底動脈瘤7枚，胼周胼緣動脈瘤5枚，其他部位動脈瘤3枚。

圖1 不同動脈瘤栓塞前后的影像學改變 A：57歲女性，造影顯示左側(cè)后交通、大腦中及后交通動脈瘤(見紅色箭頭標注)。B：栓塞后造影，一次手術(shù)同時處理3枚動脈瘤，術(shù)后可見動脈瘤栓塞致密，載瘤動脈通暢。C：52歲女性，行右側(cè)后交通動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，左側(cè)紅色箭頭為植入的LVIS支架，右側(cè)紅色箭頭為填塞的彈簧圈，術(shù)后患者出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，肌力1級。D：為手術(shù)后顯示術(shù)后CT灌注成像，可見右側(cè)額頂部區(qū)域灌注明顯降低

1.2方法所有患者入院后第一時間安排腦血管造影確診，在患者或者家屬同意后行介入手術(shù)治療。29例患者部分栓塞，18例患者行一次完全栓塞，術(shù)中15例患者使用支架。手術(shù)時間1.25～9 h，平均3.60 h，患者術(shù)后Hunt-Hess分級升高表示腦血管痙攣加重，術(shù)后15例患者腦血管痙攣加重，占31.9%，術(shù)后放棄治療1例，術(shù)中動脈瘤破裂4例。分析患者腦血管痙攣加重的發(fā)生與患者血糖升高、高血壓、術(shù)中使用支架、術(shù)中動脈瘤破裂、手術(shù)操作時間、術(shù)前Hunt-Hess分級、血脂升高、年齡、性別等各個因素的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，以Logistic回歸法進行數(shù)據(jù)分析，以術(shù)后患者腦血管加重為因變量，患者血糖升高、高血壓、術(shù)中使用支架、術(shù)中動脈瘤破裂、手術(shù)操作時間、術(shù)前Hunt-Hess分級、血脂升高、年齡、性別等為自變量，結(jié)果見表1，以α=0.05為檢驗水準進行統(tǒng)計學檢驗。

2 結(jié)果

血糖升高是術(shù)后腦血管痙攣加重的獨立因素(sig<0.05)，高血壓、術(shù)中使用支架、術(shù)中動脈瘤破裂，此三項因素Exp(B)值為15.698、17.572、4.476，因此是影響術(shù)后血管痙攣加重的重要原因。年齡、手術(shù)時間、術(shù)前Hunt-Hess分級、血脂升高，此四項因素Exp(B)值大于1，也是術(shù)后血管痙攣加重的危險因素。見表1。

表1 術(shù)后腦血管痙攣加重和相關(guān)因素的關(guān)系分析

3 討論

3.1血糖升高和腦血管痙攣INAGAWA等多因素分析顯示，SAHⅢ～Ⅳ級是血管痙攣最重要的危險因素，其次是LVH，其次為吸煙、高血壓[7]。糖尿病等動脈粥樣硬化血管危險因素對血管病變，栓塞等發(fā)生有顯著影響，動脈粥樣硬化和血管迂曲老年患者可能增加微栓子發(fā)生的幾率[8]，SAH后出現(xiàn)高血糖的發(fā)生機制主要與抗調(diào)節(jié)激素、細胞因子的大量釋放及外周組織胰島素抵抗密切相關(guān)[9]，研究發(fā)現(xiàn)[10]，高血糖后腦組織血流減少，處于低灌流狀態(tài)，自動調(diào)節(jié)障礙最終導致鈣離子逆流，從而造成神經(jīng)及血管內(nèi)細胞不可逆的損害，因此高血糖是蛛網(wǎng)膜下腔出血后CVS發(fā)生的高危因素之一，既往工作中，尤其外科醫(yī)師在血糖監(jiān)測上重視不足，但最新的國內(nèi)外關(guān)于動脈瘤性SAH的治療指南上都明確提出了血糖控制的目標。本實驗研究也表明血糖是CVS發(fā)生中的獨立性因素，因此有必要更加注重血糖的管理，減少術(shù)后CVS加重的可能性。

3.2高血壓和腦血管痙攣適當?shù)奶岣哐獕簩AH患者的腦灌注有明顯好處，可以防止腦缺血的發(fā)生[11]，但血壓明顯超出正常范圍后，其對SAH后腦血管痙攣是否有顯著意義，仍然有較大爭議，不少研究均表明高血壓是腦血管痙攣發(fā)生的重要因素，MUHAMMAD等[12]認為，高血壓治療可能帶來顯著的內(nèi)科疾病，包括心肺、腎和顱內(nèi)并發(fā)癥，更多的研究更關(guān)注患者的顱內(nèi)灌注壓[13]，在患者顱內(nèi)壓無明顯升高時，提高患者的血壓對腦灌注并無明顯作用，且有誘發(fā)動脈瘤破裂的風險，我們建議保證患者血壓在合理水平不僅可以預防患者的動脈瘤再次破裂，而且可以減緩患者CVS的加重。

3.3使用支架和腦血管痙攣結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)，在動脈瘤栓塞過程中，支架的輸送裝置更加容易誘發(fā)腦血管痙攣[14-15]，發(fā)病表現(xiàn)為術(shù)后頭痛加重、短暫的意識喪失、肢體癱瘓、失語等，分析可能由于其本身材質(zhì)的原因，支架以及其輸送裝置對血管壁的刺激更加嚴重和持久，更容易引起血管內(nèi)膜受損等[16-18]，在支架輔助動脈瘤栓塞后，容易出現(xiàn)腦缺血癥狀。尤其對于存在動脈粥樣硬化、血管迂曲等高危因素的患者。因此在動脈瘤栓塞材料的選擇上要慎重，嚴格把握支架使用的指征，避免支架的使用，不僅可以避免術(shù)后長期口服抗血小板藥物，更有降低術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生的可能性。

3.4術(shù)中再次破裂出血和腦血管痙攣眾所周知，蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦血管痙攣的直接原因，因為蛛網(wǎng)膜下腔積血時，積聚在蛛網(wǎng)膜下腔的血液及其代謝產(chǎn)物是導致CVS的最主要原因，而且CVS的發(fā)生率以及嚴重程度多與蛛網(wǎng)膜下腔積血的多少密切相關(guān)[19-20]，CVS的病理生理機制研究表明，血管舒縮因子NO和內(nèi)皮素，炎癥機制，血管壁結(jié)構(gòu)和功能的改變，氧自由基損害，血液高凝狀態(tài)和信號傳導，基因表達等方面均可能導致CVS發(fā)生[21-22]，各種因素聯(lián)合作用下引起血管壁平滑肌細胞膜通透性改變，鈣離子內(nèi)流增加，于此同時細胞內(nèi)鈣離子釋放增多，最終導致平滑肌細胞內(nèi)鈣離子濃度增加，促使血管平滑肌發(fā)生異常收縮，導致CVS發(fā)生[23]，栓塞過程中動脈瘤破裂出血是最常見的并發(fā)癥，如果微導管已到位，不管是微導管還是微導絲造成動脈瘤破裂，都應該在降低血壓，中和肝素后快速填入彈簧圈，即使微導管頭端已突出到動脈瘤外也不應把微導管撤回動脈瘤內(nèi)，應該填塞幾圈彈簧圈后再將微導管輕輕撤至動脈瘤腔內(nèi)繼續(xù)填塞[24]。

3.5手術(shù)操作時間、術(shù)前Hunt-Hess分級和腦血管痙攣手術(shù)操作時間過長，指引導管，微導管等對血管內(nèi)膜的刺激時間就越久，因此，術(shù)中如何減少操作時間，提高手術(shù)技巧，對術(shù)者而言，需要不斷進步，包括術(shù)前對血管形態(tài)走形的深入了解、更好的塑形、操作的技巧等[25-26]。本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Hunt分級越高等[27]，術(shù)后越有可能加重血管痙攣，術(shù)前分級在3級以上的患者，其血管的調(diào)節(jié)功能嚴重下降，支架釋放及操作極易加重血管痙攣。更為常見的是患者術(shù)中未見明顯血管閉塞，但術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)型腦梗死，考慮和支架釋放后血管的變形、牽拉密切相關(guān)[28-29]，尤其是血管彎曲程度較大的患者。

3.6血脂異常、年齡和腦血管痙攣血清中甘油三酯濃度增高，明顯增加缺血性卒中的風險，主要因為其易使膽固醇在動脈內(nèi)膜蓄積，引起動脈粥樣硬化，同時高膽固醇血癥可降低纖溶系統(tǒng)活性，增加血液黏稠度，促發(fā)血栓形成，血脂升高，尤其高密度脂蛋白膽固醇含量的降低是缺血性腦卒中的危險因素[30-31]，在發(fā)生SAH時，因甘油三酯濃度增高或者高密度脂蛋白膽固醇含量降低，導致血管內(nèi)血流處于高黏稠度的狀態(tài)，在血管收縮的刺激下，更容易導致癥狀性的血管痙攣、閉塞。研究表明年齡大的患者更容易發(fā)生癥狀性血管痙攣[32-33]，隨著年齡增加，伴隨腦血管儲備功能下降，腦血管儲備(cerebrovascular reserve，CVR)即腦血管的反應性，是腦血管在低灌注狀態(tài)下很重要的代償機制，故其功能損害可逐漸導致缺血性腦卒中的發(fā)生，是腦卒中的獨立危險因[34]，發(fā)生SAH時，患者在血管周圍血液刺激下，引起患者腦血管儲備功能下降，發(fā)生血管痙攣加重的可能性更大。

當然，多發(fā)動脈瘤在破裂后急性期的栓塞，其引起的相關(guān)并發(fā)癥原因多樣[35]，本研究病例數(shù)量較小，且為回顧性分析，該研究難免有不足之處，因此尚需要收集大量的、多中心的、前瞻性研究，給多發(fā)動脈瘤術(shù)后血管痙攣加重的原因做出更好的解釋，為臨床中預防此類事件做出指導。

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