醫(yī)院病歷質量管控體系的構建探討

段麗莎

摘要：病歷管控質量可以說是醫(yī)院醫(yī)療質量的直接反映，高質量的病歷需要對其進行高標準、嚴要求的管理，醫(yī)院領導的重視是開展好這一工作的關鍵。在病歷管理的過程中，必須要堅持以質量管理為核心，在管理中善于發(fā)現(xiàn)和糾正問題，構建更加系統(tǒng)完善的病歷質量管控體系，從而促進醫(yī)院醫(yī)療質量的提升。本文結合筆者實際工作研究，對此問題進行了探討。

關鍵詞：醫(yī)院病歷；質量管理；體系構建

病歷質量管控屬于醫(yī)療質量管理的關鍵內容，和醫(yī)療安全緊密聯(lián)系，必須要充分認識到這一工作的重要性。所以，醫(yī)院應當堅持在構建病歷質量管控體系上展開持續(xù)深入的研究，不斷探索新的質量管理手段，推動醫(yī)院醫(yī)療質量和安全的改進與優(yōu)化。

一、病歷質量管控體系構建的重要性

為促進病歷質量管理水平的不斷提升，應當實施全過程的質量管控，盡可能避免醫(yī)療事故的出現(xiàn)，從病歷中進行醫(yī)療質量檢查，也可以從病歷中了解到醫(yī)療制度的貫徹落實情況，借助于對病歷的全過程質量管理，尋求解決醫(yī)療問題的對策，從而實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質量的提升[1]。

與此同時，醫(yī)療糾紛逐漸成為現(xiàn)階段醫(yī)院建設發(fā)展的關鍵性問題，而病歷屬于重要的醫(yī)療檔案，是對醫(yī)療活動的客觀真實記錄。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)之后，病歷能夠作為醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定的重要依據(jù)，相關統(tǒng)計表明，在醫(yī)療糾紛中敗訴的醫(yī)方基本上都沒有重視病歷質量管理工作。從客觀的角度來說，要真正完全規(guī)避醫(yī)療糾紛是不現(xiàn)實的，但盡可能預防一些不應當出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛是能夠實現(xiàn)的，其中最關鍵的是在醫(yī)療實踐中認識到病歷記錄的重要性，在后期加強對醫(yī)院病歷質量的全過程管控，盡可能的避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

二、醫(yī)院病歷質量管控體系的構建

（一）樹立全面質量管理理念

近年來現(xiàn)代醫(yī)療服務理念的進一步深化和醫(yī)院大質量觀的確立，全流程質量管理理念已經(jīng)逐漸成為病歷質量管控的重要因素。全流程質量管理即是在病歷形成的整個環(huán)節(jié)中，更加注重環(huán)節(jié)質控和終末質控，各個流程都應當遵循相應的管理標準和質量控制要求；同時要落實全員質量管理，即是所有醫(yī)務人員尤其是臨床一線人員應當主動樹立“我是質量管控的一環(huán)”的思想認識，確保所有醫(yī)務工作者都能夠形成質量管理從我做起的意識；最后是全面質量管理，即是保證醫(yī)院組織管理體系、管理制度得以貫徹落實，將所有相關工作融入到病歷質量管控中來，促進病歷質量管理水平的不斷提升。

（二）設置病歷質量管理機構

應當盡快建立完善病歷質量管控委員會，由醫(yī)院院長牽頭，主要負責人包括醫(yī)務科主任、病歷管理部門負責人、科室主任、護士長以及其他臨床醫(yī)務人員構成，確保病歷質量管理責任明確，落到實處。醫(yī)院院長應當做出病歷管理決策，處理好質量管理過程中的問題，醫(yī)務科屬于直接執(zhí)行者，應當落實病歷質量管理委員會的相關決策，合理制定病歷質量管理工作計劃和相關管理機制，病歷檔案管理人員、科室主任以及護士長等應當構成病歷質量管理小組，主要對各自病區(qū)的病歷質量和安全進行有效管理。借助于完善病歷質量管理機構，建立三級聯(lián)動的病歷質量管控體系，保證質量管理決策有人制定、有人落實、有人管理。

（三）規(guī)范醫(yī)院病歷書寫

要盡快制定病歷書寫統(tǒng)一規(guī)范，嚴格按照《病案書寫規(guī)范》和醫(yī)院病歷質量管理制度中的相關標準，聯(lián)系醫(yī)院具體情況制定科學的書寫規(guī)范。對病歷書寫的基本要求、統(tǒng)一命名以及書寫格式等都必須要做出統(tǒng)一明確的規(guī)定。與此同時，要建立病歷質量管理評分標準，貫徹落實獎懲措施，可以從病歷首頁、病程記錄、護理文件書寫以及病歷書寫的客觀性、準確性、及時性和完整性等方面來對其質量進行評價，把病歷質量評價標準當成是判定其質量的關鍵性參考依據(jù)。

（四）堅持落實病歷質量檢查

醫(yī)院臨床醫(yī)務工作者必須要主動樹立責任心，按時按質書寫病歷，科室護士長以及病案管理人員要定期對病歷實施檢查，發(fā)現(xiàn)問題后第一時間提出糾正意見。科室主任以及總護士長在定期查房的過程中，應當重視病歷質量檢查工作，尤其是針對患者的診斷、治療、病情的分析，危重患者的觀察記錄和護理計劃等予以重點檢查。病歷管理部門定期收回整理病歷，如果存在缺項漏項的情況應當及時通知相關科室進行修正與補充。醫(yī)院病歷質量管理委員會要堅持定期對臨床病歷抽樣檢查，對其質量做出合理評價，將病歷質量評價結果與科室年終考核、先進評獎和薪酬福利掛鉤，進而調動廣大醫(yī)務人員的積極性[2]。

（五）建設病歷質量培訓體系

對醫(yī)院病歷進行質量管控過程中，培訓教育活動是非常關鍵的。可以每年定期組織優(yōu)秀病歷展評，通過實物點評和講座活動等途徑，對病歷質量管理工作中容易出現(xiàn)漏洞的地方進行重點講解，指出病歷書寫過程中特別容易出錯的地方，對醫(yī)務工作者進行規(guī)范化指導和培訓，對于促進病歷書寫質量的提升具有非常好的指導作用。借助于定期組織進行培訓考核活動、教育講座活動以及病歷質量管理活動，確保醫(yī)務人員主動樹立質量意識，讓醫(yī)院病歷質量管理人員掌握更多的質量管控技巧，進一步提升醫(yī)院病歷管控工作效率。

三、結語

總而言之，醫(yī)院應當堅持以病歷質量監(jiān)控為抓手，進一步促進自身醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的不斷提升。在這一過程中，除了本文所提出的幾點建議外，還應當進一步強化對病歷形成各環(huán)節(jié)的管理，健全相關管理機制，促進醫(yī)院病歷質量管理體系的構建與完善，實現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

參考文獻

[1]劉杰，李小玲，張雷.某軍隊醫(yī)院病歷質量管理體系的構建[J].中國病案，2015，16（05）：14-16.