腰椎穿刺腦脊液置換對不同H-H分級蛛網膜下腔出血預后的影響

趙珂 岳慧麗 苗旺

動脈瘤性蛛網膜下腔出血后遲發性腦血管痙攣在臨床管理中是一大難題[1-2]。遲發性腦血管痙攣高發生率是蛛網膜下腔出血患者預后差的主要原因。部分醫療機構在常規治療基礎上通過腰椎穿刺腦脊液置換預防腦血管痙攣，改善患者臨床預后[3]。因腦脊液置換是一種有創性操作，且存在一定風險，因此部分意識清楚患者拒絕執行。目前大部分研究多集中在蛛網膜下腔出血后腦脊液置換對腦血管痙攣的影響，并且已形成定論，而對該病不同分級患者的腦脊液置換對腦血管痙攣及預后的影響研究較少。臨床發現一部分意識清醒患者未進行腰椎穿刺腦脊液置換其腦血管痙攣發生率亦未見明顯增加。因此，本研究通過對疾病進行不同分級，旨在探討腰椎穿刺腦脊液置換在不同分級患者中的臨床應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入自2010年7月-2017年5月入住本院神經內科及鄭州大學第一附屬醫院神經重癥及介入科行顱內動脈瘤栓塞的aSAH患者。所有患者的診斷均通過頭顱CT或腰椎穿刺術檢查證實。所有患者入院后均給予頭顱CT及TCD檢查，顱內動脈瘤的診斷通過全腦血管造影術檢查證實。依據患者H-H評分是否≥Ⅲ級對患者進行分類，分類后再分別將患者分為腦脊液置換組和非腦脊液置換組。該研究獲得了本醫院醫學倫理委員會的同意和支持。

1.2 治療

所有納入患者均在發病24～72 h內已給予顱內動脈瘤栓塞術及術后的常規治療[4]，包括吸氧、鈣離子拮抗劑(靜脈注射20 mg尼莫地平、1次/8 h一次微量泵泵入)，調節血脂、營養神經等，頭痛明顯患者給予加巴噴丁或布洛芬對癥治療，Ⅲ級及以上患者使用甘露醇125 ml、2次/d。腦脊液置換方法：按照標準型腰椎穿刺，首先對患者進行顱內壓監測，若患者壓力值<33.25 kPa，則可立即進行腦脊液置換，反之則給予甘露醇靜滴致顱內壓達標后再進行[5]。腰椎穿刺腦脊液置換術均于栓塞后2～3 d開始進行，首次置換20 mL，后平均3～4 d置換1次，每次置換20～30 mL，直至頭痛消失或明顯改善，或腦脊液外觀清亮為止，每例患者平均置換5～7次；記錄患者的基本特征、住院期間腦脊液檢查、腦血管痙攣情況、住院期間費用及入院90 d預后。

1.3 遲發性腦血管痙攣診斷標準

采用黃如訓主編《神經病學》中的標準[6]：①意識改變或局灶性神經功能損害體征(癱瘓)或二者均有；②頭顱CT提示無再出血、腦積水或顱內血腫，同時需排除癲癇發作、低氧血癥和電解質紊亂等。行TCD檢查提示大腦中動脈血流速度(MCA)>120 cm/s[1-2,7-8]。本研究中腦血管痙攣的時間界定在術后3周內。

1.4 轉歸評價

主要轉歸指標：發病3個月時格拉斯哥轉歸量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)判定的臨床轉歸[3]，GOS≥4分為良好，≤3 d為預后差；次要轉歸指標：嚴重并發癥(腦梗死、再出血、腦積水)和死亡。該工作由對患者治療方案不知情的腦血管病專業人士進行評價。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 Ⅰ級和Ⅱ級蛛網膜下腔出血患者相關指標分析

本研究共納入Ⅰ級和Ⅱ級蛛網膜下腔出血患者非腦脊液置換組42例，其中男18例，女24例，年齡46～75歲，平均年齡(61.3±12.5)歲；腦脊液置換組46例，其中男20例，女26例，年齡43～76歲，平均年齡(58.6±14.3)歲；腦脊液置換組與非腦脊液置換組比較，腦血管痙攣發生率、顱內感染發生率、住院時間及入院90 d預后均無明顯差異(P>0.05)(表1)。

2.2 ≥Ⅲ級蛛網膜下腔出血患者相關指標分析

本研究共納入Ⅲ級蛛網膜下腔出血患者非腦脊液置換組53例，其中男19例，女34例，年齡45～78歲，平均年齡(59.3±12.9)歲；腦脊液置換組56例，其中男20例，女36例，年齡42～71歲，平均年齡(57.6±12.5)歲；腦脊液置換組與非腦脊液置換組比較腦血管痙攣發生率明顯下降，住院時間縮短，入院90 d預后相對良好(P<0.05)，2組顱內感染發生率無明顯差異(P>0.05)(表2)。

3 討 論

顱內動脈瘤栓塞術使顱內動脈瘤再出血風險明顯下降，但腦血管痙攣仍是影響該病預后的主要問題[1-2]。部分研究指出，通過腦脊液置換甚至是大量的腦脊液置換(150 mL)可使遲發性腦血管痙攣發生率明顯下降[9]，因穿刺的有創性及可能存在的風險，部分患者拒絕進行腦脊液置換，這使臨床醫師面臨一定的治療困境。

本研究對不同分級患者是否需進行腰椎穿刺腦脊液置換進行具體分析。本研究結果發現，Ⅰ級和Ⅱ級蛛網膜下腔出血患者無論是否給予腰椎穿刺腦脊液置換治療，腦血管痙攣發生率、住院時間及入院90 d預后均無統計學差異，而對于≥Ⅲ級的腰椎穿刺腦脊液置換患者腦血管痙攣發生率明顯下降，住院時間縮短，入院90 d預后相對較好。越來越多的研究認為，炎癥和內皮細胞功能障礙是腦血管痙攣這一復雜和潛在的破壞性病理生理過程的中心環節[10-11]。動脈瘤的破裂和蛛網膜下腔出血激發了炎癥因子如IL-6和腫瘤壞死因子的釋放[12-14]，嗜中性粒細胞被吸附到炎癥部位，與血管內皮細胞結合，該過程有內皮細胞介導的細胞粘附分子如ICAM-1和選擇素所調控[15-16]。蛛網膜下腔中激活的白細胞促進血管收縮劑-內皮素-1的產生，減少一氧化氮和活性氧的產生[17]，伴隨著血管的收縮、組織細胞供血的減少或缺失以及可能的神經功能障礙，腦血管痙攣可能是一個正常的生理過程，在機體的自我調控及常規藥物治療作用下出血量較小的患者尚可維持正常的血管功能，而出血量較大的患者如Fisher分級所指的3級——廣泛的蛛網膜下腔和腦室，4級——基底池、腦溝甚至外側裂，則發生腦血管痙攣的可能性達到50%[18]。因此，腦血管痙攣的發生與否可能與患者病情的H-H分級及出血量的大小存在密切的關聯。本研究結果對蛛網膜下腔出血患者是否進行腰椎穿刺腦脊液置換提供了預警指標。

表1 Ⅰ級和Ⅱ級蛛網膜下腔出血患者 腦脊液置換組與非腦脊液置換組相關指標比較

表2 ≥Ⅲ級蛛網膜下腔出血患者腦脊液置換組與非腦脊液置換組相關指標比較

本研究存在一定的局限性，即研究樣本數量相對較少，只是對這部分患者進行了初步的探索，確切的結論尚有待于更多的病理研究來證實。

因此，腰椎穿刺腦脊液置換能夠減少≥Ⅲ級蛛網膜下腔出血患者遲發性腦血管痙攣發生率，縮短患者住院時間，改善患者入院90 d預后，但對于Ⅰ級和Ⅱ級蛛網膜下腔出血患者無論是否給予腦脊液置換，均不能改善患者的入院90 d預后，這些結果提示在臨床診療中應依據患者不同的H-H分級對患者進行病情評估，給患者選擇最佳治療方案。

[1] Moussouttas M,Lai EW,Huynh TT,et al.Association between acute sympathetic response, early onset vasospasm, and delayed vasospasm following spontaneous subarachnoid hemorrhage[J].J Clin Neurosci,2014,21(2):256-262.

[2] Staykov D,Schwab S.Clearing bloody cerebrospinal fluid: clot lysis, neuroendoscopy and lumbar drainage[J].Curr Opin Crit Care,2013,19(2):92-100.

[3] Bardutzky J,Witsch J,J ttler E,et al.EARLYDRAIN- outcome after early lumbar CSF-drainage in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2011,12:203.

[4] 蔣冰,吳佩濤,孫榮君,等.腰大池持續引流在動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后的應用[J].中國臨床神經外科雜志,2011,16(4):241-243.

[5] Pierot L,Wakhloo AK.Endovascular treatment of intracranial aneurysms: current status[J].Stroke,2013,44(7):2046-2054.

[6] 黃如訓.神經病學[M].北京:高等教育出版社,2010:350.

[7] Provencio JJ.Inflammation in subarachnoid hemorrhage and delayed deterioration associated with vasospasm: a review[J].Acta Neurochir Suppl,2013,115:233-238.

[8] Jadhav VD,Jabre A,Lee TJ.Effect of phospholipase C blockade on cerebral vasospasm[J].Cerebrovasc Dis,2008,25(4):362-365.

[9] Geng L,Ma F,Liu Y,et al.Massive cerebrospinal fluid replacement reduces delayed cerebral vasospasm after embolization of aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Med Sci Monit,2016,22:2404-2408.

[10] Provencio JJ,Vora N.Subarachnoid hemorrhage and inflammation: bench to bedside and back[J].Semin Neurol,2005,25(4):435-444.

[11] Chaichana KL,Pradilla G,Huang J,et al.Role of inflammation (leukocyte-endothelial cell interactions) in vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].World Neurosurg,2010,73(1):22-41.

[12] Gruber A,R ssler K,Graninger W,et al.Ventricular cerebrospinal fluid and serum concentrations of sTNFR-I, IL-1ra, and IL-6 after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg Anesthesiol,2000,12(4):297-306.

[13] Fassbender K,Hodapp B,Rossol S,et al.Inflammatory cytokines in subarachnoid haemorrhage: association with abnormal blood flow velocities in basal cerebral arteries[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2001,70(4):534-537.

[14] Schoch B,Regel JP,Wichert M,et al.Analysis of intrathecal interleukin-6 as a potential predictive factor for vasospasm in subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2007,60(5):828-836; discussion 828-36.

[15] Gallia GL,Tamargo RJ.Leukocyte-endothelial cell interactions in chronic vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].Neurol Res,2006,28(7):750-758.

[16] Kubo Y,Ogasawara K,Kakino S,et al.Serum inflammatory adhesion molecules and high-sensitivity C-reactive protein correlates with delayed ischemic neurologic deficits after subarachnoid hemorrhage[J].Surg Neurol,2008,69(6):592-596; discussion 596.

[17] Pluta RM.Delayed cerebral vasospasm and nitric oxide: review, new hypothesis, and proposed treatment[J].Pharmacol Ther,2005,105(1):23-56.

[18] Reilly C,Amidei C,Tolentino J,et al.Clot volume and clearance rate as Independent predictors of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg,2004,101(2):255-261.