Sturge-Weber綜合征1例報道并文獻復習

翁澤安 查運紅

腦顏面血管瘤綜合征(Sturge-Weber syndrome，SWS)也稱作腦三叉神經血管瘤綜合征。它是一種罕見的神經皮膚綜合征，以三叉神經眼支支配區葡萄酒色痣、同側軟腦膜血管瘤和眼脈絡膜血管瘤為主要特征。本研究就近期收治1例SWS患者報道如下，并結合國內外相關文獻進行分析，旨在提高大家對該病認識。

1 臨床資料

患者，女，44歲。因“右側頭面部縈紅色凸起伴息肉40年，局部出血1年”入院。患者自出生起右側頭面部呈縈紅色，壓之不退色，較左側面部突起，伴有類圓形息肉，質軟，與周圍組織邊界清楚，平素無疼痛，表皮未見明顯破潰；近1年來頭面部紅斑范圍增大，突起腫物較前增多增大，右側上唇腫大外翻，右顳頂部血管瘤間斷破潰出血，出血不易止住。專科檢查：右側顳頂部可見較大一個腫物，余腫物散在分布，腫物呈息肉樣外觀，類圓形，質軟，與周圍組織邊界清楚，平素無壓痛、觸痛，皮溫不高，表皮未見明顯破潰(圖1～2)。神經系統查體未見明顯異常。頭顱CT平掃提示右側顏面部較左側飽滿，右側顱骨及右側頜面部骨質異常，考慮畸形性骨炎或骨纖維異常增殖癥。入院后患者在局麻下行“顳部頭皮血管瘤切除術”，術后病理檢查提示海綿狀血管瘤(圖3)。術后患者恢復良好，手術切口拆除縫線后出院。

圖1 患者右側頭面部廣泛紅斑分布,右側上唇腫大外翻

圖2 右顳頂部可見類圓形息肉樣腫物,表面發黑,余小腫物散在分布

圖3 病理檢查示海綿狀血管瘤

2 討 論

2.1 病因和病理

SWS在1860年被Schirmer第1次發現，至今已有100多年的歷史。目前認為，SWS是由于在胚胎期體細胞發生GNAQ基因突變所致的血管畸形。胚胎發育過程中突變的時間差異決定了疾病類型，而且也影響病變的嚴重程度。

目前大量組織病理切片證實，SWS綜合征主要病理表現為累及軟腦膜、面部三叉神經支配區及眼脈絡膜的血管瘤。SWS的顱內病理主要表現為累及大腦皮層的迂曲、增厚的軟腦膜血管瘤。病變的腦組織通常表現為萎縮以及皮層或皮層下的鈣化，免疫組化提示神經元的脫失、星形膠質細胞的增多以及皮層發育不良。最新研究證實，皮層及皮層下的鈣化主要是鈣鹽沉積在皮層、皮層下以及毗鄰的血管。

2.2 臨床表現和分型

流行病學調查表明，SWS的的發病率一般為1/20000～1/50000,而且男女發病率沒有明顯差別。目前根據血管瘤在顏面部和軟腦膜的分布，The Roach Scale將SWS分為3型，即Ⅰ型：顏面部和軟腦膜血管瘤同時存在，可能合并青光眼；Ⅱ型：只有顏面部血管瘤，軟腦膜未累及，一般合并青光眼；Ⅲ型：只出現軟腦膜血管瘤，顏面部未累及，通常不伴隨青光眼。

顏面部葡萄酒色痣是最常見的臨床特征。顏面部葡萄酒色痣通常分布在三叉神經第一支-眼支，與周圍組織分界清楚，壓之不退色。大多數患兒出生時即存在，而且隨著年齡的增長紅斑面積會逐漸擴大。

青光眼是SWS三大主要特征之一，一般發病率為30%～60%。一旦患者出現眼部癥狀，常規需進行眼內壓的監測，因為長期眼壓升高可能會導致視力下降、視野缺失，嚴重時可導致失明。

癲癇是最常見的神經系統表現，癲癇發作通常表現為局限運動性發作繼發全身性發作，然而也可表現為全身強直-陣攣性發作，一部分患者可表現為部分性發作，密集的癇性發作繼發長時間的靜止期和幼兒癡笑性癲癇也時有報道。認知功能減退和精神情緒改變也是常見的神經系統癥狀。一項回顧性研究發現，大約53%的患者出現了不同程度的智力退化。偏頭痛是除癲癇外常見的神經系統，大約28%的患者合并偏頭痛。在偏頭痛發作期多模態成像提示延遲高灌注、高代謝、受累增厚的皮層軟腦膜出現靜脈淤滯和滲漏。腦卒中樣發作也是一種常見的神經系統癥狀，這種發作通常表現為持續數天至數周的短暫性神經功能缺損。病例報道和臨床實踐表明腦卒中樣發作通常由幼兒和年輕人的輕微頭部損傷引起。SWS患者懷疑為腦卒中樣發作，首先需要通過影像學排除少見的腦出血，同時EEG顯示腦電活動減緩。

垂體功能減退癥狀也與SWS有關。有研究發現，少部分SWS患者合并生長激素缺乏或中樞性甲狀腺功能減退。但是目前SWS患者出現垂體功能減退的原因尚不明確，需要更多的研究去證實。

2.3 典型的影像學表現

影像學檢查對SWS的診斷具有重要意義。典型的頭顱CT和MRI表現為病變區域皮層或平層下腦回樣鈣化，伴有腦萎縮、深靜脈增粗、側腦室脈絡膜肥大等。增強磁共振檢查提示典型的軟腦膜血管畸形，同時還可以顯示病變側脈絡膜的擴張和增粗以及深靜脈的異常改變。MRA和常規血管造影可表現為動脈管徑減小、深靜脈增粗、脈絡膜肥大以及病變側表淺大腦半球靜脈的缺如。

2.4 診斷與治療

SWS沒有統一的診斷標準，典型的顏面部葡萄酒色痣、青光眼、神經系統受累癥狀，加上病理檢查和典型的影像學表現即可診斷。

目前SWS尚無根治的辦法，主要是對癥治療，提高患者的生活質量。針對于顏面部葡萄酒色痣，采用激光治療或局部注射硬化劑治療。青光眼也是SWS典型的癥狀，目前主要有藥物治療和手術治療。拉坦前列素滴眼液能夠有效降低眼內壓。另外，β-阻斷劑和碳酸酐酶抑制劑也有一定效果。前房角切開術和小梁切開術可有效降低眼內壓，同時閥門植入術也有治療效果。

SWS累及大腦會出現癲癇、偏頭痛和腦卒中樣發作等神經系統癥狀，因此控制癲癇、偏頭痛和腦卒中樣發作可明顯改善患者的生活質量。癲癇作為一種常見的并發癥，抗癲癇藥物是控制癲癇發作的主要治療方式。一些常見的抗癲癇藥物如奧卡西平、左乙拉西坦和托吡酯可作為控制癲癇發作的一線藥物。另外，據報道，生酮飲食對兒童癲癇的控制也是簡單有效的。目前大多數學者推薦大腦半球切除術用于控制難治性癲癇，但是手術方式和手術時機的選擇仍具有較大爭議。偏頭痛一般出現在SWS的早期，常在癲癇發作之前或之后出現。有研究表明，托吡酯、丙戊酸和加巴噴丁可有效預防癲癇發作和偏頭痛。另外，規律的睡眠和膳食以及適當運動也可預防偏頭痛的發作。有小樣本研究表明，小劑量阿司匹林(3～5 mg·kg-1·day-1)可以預防腦卒中樣發作。但是，長期口服阿司匹林的有效性和導致出血的風險性還需多中心、大樣本的臨床研究來證實。

鑒于SWS作為罕見的神經皮膚綜合征，同時散發性增加了診治的難度。在臨床上建議對顏面部三叉神經分布區葡萄酒色痣的患兒，同時伴隨青光眼、癲癇、智力低下等癥狀，結合典型的影像學表現，基本可以診斷此病。