克羅恩病患者Hcy、sTM及PC水平改變的臨床觀察

劉 偉，王 晶，丁少楨，胡 翠，劉曉昌，梅 俏，許建明

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種累及消化道全層的節段性的非特異性肉芽腫性炎癥性疾病，目前病因及發病機制尚不完全明確，研究[1]顯示CD患者腸黏膜具有微血管閉塞的病理表現，可能與存在微血管功能不全的病理生理機制有關,CD患者胃腸道病變中具有微血管受累的特征,同時研究[2]表明CD患者具有高凝狀態改變，易并發血栓栓塞風險,血栓栓塞癥的發病率介于1%～6.7%[3]。CD高凝狀態在于炎癥對凝血系統的影響使止血平衡機制破壞，血液的凝固系統被激活，導致了血栓栓塞性疾病。研究[4]表明，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)能夠抑制血管內皮細胞介導的幾種不同的抗凝血機制，包括抑制內皮細胞表面血栓調節蛋白的表達和活性，能夠激活炎癥反應的重要調節因子，損傷血管內皮細胞，進一步影響凝血纖溶的動態平衡，導致血液的高凝狀態。血栓調節蛋白(soluble thrombomodulin，sTM)與蛋白C(protein C，PC)是抗凝途徑之一的蛋白C途徑的重要組成。該研究通過檢測CD患者中血漿Hcy、sTM和PC水平，并進行臨床關聯分析，探討CD患者中Hcy和蛋白C途徑相關因素的改變，為臨床預防CD患者血栓前狀態提供實驗依據。

1 材料與方法

1.1病例資料2015年8月～2016年5月在安徽醫科大學第一附屬醫院消化內科住院的74例CD患者，男42例，女32例，年齡13～59(36.50±11.96)歲，按臨床癥狀、內鏡表現、放射學及組織學特征進行診斷，診斷標準參考2012年我國炎癥性腸病共識意見[5]。對照組為30例健康體檢者，男17例，女13例，年齡13～60(38.06±11.24)歲。排除肝硬化、妊娠、既往血栓史、糖尿病、腎功能不全、癌癥及近3個月服用避孕藥、抗凝藥、皮質激素者。兩組年齡、性別差異均無統計學意義。

1.2檢測方法抽取清晨靜脈血，離心(3 000 r/min、10 min)，取血漿，-80 ℃保存。Hcy、sTM及PC水平采用ELISA法檢測，檢測方法按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1CD患者血漿中Hcy、sTM及PC水平與對照組比較，CD患者血漿中Hcy、sTM水平升高，差異有統計學意義(F=19.72、18.60，P<0.05)，PC水平接近于正常對照組，差異無統計學意義(F=0.16，P=0.89)。Hcy顯著升高提示CD患者具有血栓前狀態的高危因素，sTM顯著升高提示CD患者血漿中蛋白C途徑處于失衡狀態。見表1。

2.2CD患者中Hcy、sTM及PC水平的改變與臨床特征的關聯分析按CD不同病變的疾病行為分為狹窄型組34例，穿透型組12例，非狹窄非穿透組28例，結果顯示，非狹窄非穿透型組PC水平高于狹窄型組(9.55±2.76vs7.20±2.83，F=8.9，P<0.05)，Hcy和sTM水平比較差異無統計學意義。按CD不同病變范圍分為回腸末端組36例，回腸組10例，回結腸組20例，上消化道組8例，3組CD患者中Hcy、sTM及PC水平比較差異均無統計學意義。按CD患者發病年齡分為≤16歲組6例，17～40歲組41例，年齡>40歲組27例，3組CD患者中Hcy、sTM及PC水平比較差異無統計學意義。見表2。

表1 CD患者中sTM、Hcy、PC水平的改變

與對照組比較：*P<0.05

表2 CD不同臨床特征中Hcy、sTM及PC水平的改變

與狹窄型組比較：*P<0.05

2.3CD患者中Hcy與sTM、PC水平的相關分析CD患者中sTM與PC水平呈正相關性(r=0.401，P<0.05),可能與sTM作為PC抗凝系統的關鍵環節，參與機體炎癥和抗凝機制的調節有關。見圖1。Hcy與sTM水平及Hcy與PC水平有相關趨勢(r=0.165,P=0.160；r=0.051，P=0.668)，差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。

3 討論

CD患者血栓栓塞的事件發生率和死亡率近年來逐漸增加，CD患者血栓事件的發生部位可以為消化道，同時可以發生在消化道以外的其他器官。CD患者存在微血管功能不全及微血栓形成的改變，提示CD發病機制可能與微血栓形成有關。研究[6]表明，CD患者血栓形成和體內高凝狀態有關。研究[7]表明，CD患者的高凝狀態，可能與體內Hcy、sTM、PC等水平變化引起的凝血、止血和抗凝系統失調的病理過程相關。

圖1 CD患者sTM與PC水平相關性

Hcy是蛋氨酸代謝的重要中間產物，炎癥性腸病患者血漿及腸黏膜組織Hcy水平明顯增高,可能與IBD患者腸黏膜高通透性有關[8]，Hcy能夠產生超氧化物以及過氧化物引起血管內皮細胞受損，由血管內皮細胞介導的幾種不同的抗凝血機制受到抑制，包括抑制內皮細胞表面血栓調節蛋白的表達和活性，凝血因子功能改變，有利于微血栓的形成，因此，高Hcy血癥是血栓形成的獨立危險因素[9-10]。PC是體內的主要抗凝系統之一蛋白C途徑[11]的重要組成部分，機體內PC、sTM、蛋白S(protein S，PS)和內皮細胞蛋白C受體(endothelial cell protein C receptor，EPCR)組成PC抗凝途徑，生理狀態下，PC是維生素K依賴性的雙鏈糖蛋白，由肝臟合成，以無活性的酶原形式存在[12]，sTM與凝血酶結合后，將PC激活為活化PC(activated protein C，aPC)，aPC在一定條件作用下，抑制凝血因子Ⅷ和Ⅴ的活化，阻止血栓形成。sTM為血栓調節蛋白，是一種重要的抗凝輔助因子，可作為血栓形成的評估指標[13],是血管內皮細胞受損的特異性標志，在內皮細胞損傷性的血管疾病中，均可檢測到sTM升高[14]，血管內皮細胞是止血和炎癥通路相互作用的中心環節，在腸道微循環功能紊亂中起重要作用。微血栓形成可造成血管內皮細胞受損，內皮細胞受損后出現微血管功能紊亂,加重微血栓形成[15]。同時血管內皮細胞自身具有抗血栓功能，血管內皮細胞受損后,抗凝作用轉變為促凝作用。

本研究顯示，CD患者的Hcy、sTM水平顯著升高，同時PC水平有一定程度的升高。Hcy通過損傷血管內皮細胞功能，抑制內皮細胞表面血栓調節蛋白的表達與活性；sTM水平顯著升高，提示CD患者體內PC抗凝途徑處于失衡狀態。因此，CD患者中sTM、Hcy水平升高及阻止血栓形成的PC水平失衡，提示CD患者存在血栓前狀態病理性特征。CD患者中sTM、Hcy及PC水平與臨床特征進行關聯分析，除了PC水平在非狹窄非穿透型組高于狹窄型組外，均未顯示明顯的統計學意義，考慮可能與樣本量較小有關，需要有大樣本的臨床觀察進一步明確。sTM與PC水平呈正相關，Hcy與sTM水平及Hcy與PC水平有相關趨勢，提示CD患者具有血栓前狀態的病理生理特征。因此，評估CD患者Hcy、sTM以及PC水平，有利于評估CD患者是否存在血栓前狀態并進行藥物防治，預防CD患者的血栓栓塞并發癥的發生，同時發揮抗炎作用，有利于改善CD患者腸道炎癥。

[1] Papay P, Miehsler W, Tilg H, et al. Clinical presentation of venous thromboembolism in inflammatory bowel disease[J]. J Crohns Colitis, 2013, 7(9):723-9.

[2] Owczarek D, Cibor D, Saapa K, et al. Anti-inflammatory and anticoagulant properties of the protein C system in inflammatory bowel disease[J]. Pol Arch Med Wewn,2012, 122(5):209-16.

[3] Zezos P, Kouklalis G, Saibil F. Inflammatory bowel disease and thromboembolism[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(38):13863-78.

[4] Selhub J. Homocysteine metabolism[J]. Annu Rev Nutr, 1999, 19(7):217-46.

[5] 胡品津, 錢家鳴, 吳開春, 等. 我國炎癥性腸病診斷與治療的共識意見 (2012 年· 廣州)[J]. 內科理論與實踐, 2013, 8(1):61-75.

[6] Maqro F, Soares J, Fernandes D. Venous thrombosis and prothrombotic factors in inflammatory bowel disease[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(17):4857-72.

[7] Dolapcioqlu C,Soylu A, Kendir T, et al. Coagulation parameters in inflammatory bowel disease[J]. Int J Clin Exp Med, 2014, 7(5):1442-8.

[8] 劉曉昌，梅 俏，黃 健，等.同型半胱氨酸對潰瘍性結腸炎患者腸黏膜通透性的影響[J]. 中華內科雜志, 2014, 53(4):308-9.

[9] Yang F, Qi X, Gao Z, et al. Homocysteine injures vascular endothelial cells by inhibiting mitochondrial activity[J]. Exp Ther Med,2016 12(4):2247-52.

[10] Meng S, Ciment S, Jan M, et al. Homocysteine induces inflammatory transcriptional signaling in monocytes[J]. Front Biosci(Landmark ED), 2013 1(18):685-95.

[11] Danese S, Vetrano S, Zhang L, et al. The protein C pathway in tissue inflammation and injury:pathogenic role and therapeutic implications[J]. Blood, 2011，115(6):1121-30.

[12] Griffin J, Zlokovic B, Mosnier L, Protein C anticoagulant and cytoprotective pathways[J]. Int J Hematol, 2012, 95(4):333-45.

[13] Bollen L, Vande C, Ballet V, et al. Thromboembolism as an important complication of inflammatory bowel disease[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2016 28(1):1-7.

[14] Strijbos M, Rao C, Schmitz P, et al. Correlation between circulating endothelial cell counts and plasma thrombomodulin levels as markers for endothelial damage[J]. Thromb Haemost, 2008, 100(4):642-7.

[15] Yau J, Teoh H, Verma S. Endothelial cell control of thrombosis[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2015 15 (130):1186-97.