3種不同促排卵方案在高齡不孕患者IVF/ICSI-ET中的臨床應(yīng)用分析

王 靖,邢 瓊,王 超,紀(jì)冬梅,徐千花,徐玉萍,賀小進,曹云霞

隨著社會的發(fā)展，生活理念、生活方式的不斷變化，越來越多的女性選擇晚婚晚育。此外，離婚、獨生子女意外夭折、全面二胎政策放開等原因，致使更多的高齡婦女需要輔助生殖助孕治療。年齡是影響女性生育力的一個重要因素，35歲以后，女性生育力明顯下降，這主要體現(xiàn)在卵子的數(shù)目和質(zhì)量上[1]。另外，隨著年齡的增加，子宮內(nèi)膜的血流量減少、容受性降低。以上這些因素均可導(dǎo)致高齡不孕女性行體外受精-胚胎移植(invitrofertilization or intracytoplasmic sperm injection -embryo transfer，IVF/ICSI-ET)治療的種植率和臨床妊娠率降低。控制性促排卵是IVF/ICSI-ET的一個重要組成部分，如何獲取更多的高質(zhì)量的卵子和胚胎是提高臨床結(jié)局的關(guān)鍵。該研究回顧性分析了行IVF/ICSI-ET助孕且年齡≥35歲的女性共計447首次周期的臨床資料，旨在探討不同促排卵方案在高齡女性IVF/ICSI-ET助孕中的效果及產(chǎn)科結(jié)局。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2015年1月～2016年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心接受IVF/ICSI-ET治療的447個IVF周期的臨床治療進行分析。促性腺激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH-α)長方案192個周期，GnRH-α短方案162個周期，微刺激方案93個周期。其中原發(fā)性不孕74個周期，繼發(fā)性不孕373個周期。長方案組中有10例，短方案中有29例，微刺激方案中有28例周期取消。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥35歲；② 采用GnRH-α長方案、GnRH-α短方案和微刺激方案促排卵；③ 首次接受IVF/ICSI-ET助孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 雙方或一方存在染色體異常者;② 高泌乳素血癥及甲狀腺內(nèi)分泌疾病；③ 子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥；④ 卵巢功能減退、多囊卵巢綜合征；⑤ 僅單側(cè)卵巢的女性。

1.2促排卵方案

1.2.1GnRH-α長方案 于前一個月經(jīng)周期的黃體中期給予皮下一次肌注長效的GnRH-α 1.0 mg(注射用醋酸曲普瑞林，達菲林，法國益普生，3.75 mg/支)降調(diào)節(jié)，降調(diào)后14 d性激素提示雌激素(estradiol, E2)<50 pg/ml，促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)<5 mIU/ml，孕酮(progesterone，P)<2.0 ng/ml加用促性腺激(gonadotropin,Gn)(注射用重組人促卵泡激素，果納芬，Merck Serono， 75 U/支或450 U/支)用藥至hCG日，期間根據(jù)血清激素水平和超聲監(jiān)測卵泡大小調(diào)整用藥劑量。

1.2.2GnRH-α短方案 從月經(jīng)周期2～3 d給予短效GnRH-α 0.1 mg/d(醋酸曲普瑞林注射液，達必佳,德國輝凌公司, 0.1 mg/支)皮下注射, 第5日使用Gn(注射用尿促卵泡素，麗申寶，麗珠制藥，75 IU/支), 225～300 IU/d皮下或肌肉注射至hCG 注射日。

1.2.3微刺激方案 月經(jīng)第3天開始使用枸櫞酸氯米芬膠囊(CC，塞浦路斯高特制藥)50～100 mg/d，月經(jīng)第5天根據(jù)B超監(jiān)測情況使用注射用尿促性素(HMG，麗珠制藥，75 U/支) 75～150 U/d，并結(jié)合卵泡直徑及雌孕激素水平調(diào)整劑量,用至hCG日。

1.3取卵、移植和黃體支持所有患者經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)有1～2個卵泡直徑≥18 mm時給予人絨毛膜促性腺激素(hCG),麗珠制藥，5 000/支)5 000～10 000 IU或者重組人絨促性腺素(艾澤, Merck Serono, 250 μg/支 )250 μg肌注，34～36 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵，常規(guī)IVF或ICSI受精并觀察胚胎情況。取卵后2～3 d選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植，黃體酮60 mg/d肌注行黃體支持。移植后14 d尿hCG陽性者為生化妊娠，繼續(xù)應(yīng)用雌孕激素。移植后35 d 超聲檢查，若宮內(nèi)見孕囊，且見原始心管搏動者為臨床妊娠。并黃體支持至移植后65 d。

1.4觀察指標(biāo)觀察3組的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、LH、E2、基礎(chǔ)竇卵數(shù)(basic antral follicle count, bAFC)、Gn用藥時間和總量、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、周期取消率、種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率以及活產(chǎn)率等。

2 結(jié)果

2.1一般資料3組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。GnRH-α長方案組bAFC，基礎(chǔ)FSH與GnRH-α短方案組和微刺激方案組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2臨床和實驗室指標(biāo)分析GnRH-α長方案組患者的Gn使用天數(shù)、hCG日E2水平、獲卵數(shù)、受精率以及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)與GnRH-α短方案組和微刺激方案組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，GnRH-α短方案組和微刺激方案組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對于Gn使用總量、hCG日LH水平, 3組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。微刺激方案組的hCG日子宮內(nèi)膜厚度明顯低于GnRH-α長方案組和GnRH-α短方案組(P<0.05)。GnRH-α長方案組患者的獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)明顯高于另外兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3臨床結(jié)局微刺激方案組的新鮮周期移植率明顯低于GnRH-α長方案和GnRH-α短方案組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。GnRH-α長方案組患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯高于GnRH-α短方案組和微刺激方案組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患者的平均移植胚胎數(shù)、種植率、流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4周期取消原因構(gòu)成比分析3組患者的周期取消原因構(gòu)成比中，GnRH-α短方案組和微刺激組患者中卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)發(fā)生比例均低于GnRH-α長方案組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。無可移植胚胎因素在三組中所占的比例均不相同，且GnRH-α長方案組患者中所占比例最低(5.34%)，微刺激方案組中最高(40.24%)。內(nèi)膜和其他原因在各組中所占比例相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 3組患者一般資料分析

與GnRH-α 長方案組比較：*P<0.05

表2 3組患者的臨床及實驗室指標(biāo)

與GnRH-α長方案組比較：*P<0.05；與微刺激方案組比較：#P<0.05

表3 3組患者的臨床結(jié)局

與微刺激方案組比較：*P<0.05；與GnRH-α 長方案組比較：#P<0.05

表4 3組周期取消原因構(gòu)成比(%)

與微刺激方案組比較：*P<0.05；與GnRH-α 長方案組比較：#P<0.05

3 討論

年齡是影響高齡女性生育力的一個主要因素[2-3]。高齡女性生育力下降主要表現(xiàn)在卵巢儲備功能減退和卵母細(xì)胞質(zhì)量下降兩方面。隨著年齡的增長，卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞發(fā)生不可逆的減少，出生時約100萬～200萬個，至青春期只剩下30萬～50萬個卵泡，并隨著年齡的增長，持續(xù)減少。39歲以后女性原始卵泡耗竭速度較前增加6倍。此外，研究[4]表明，卵母細(xì)胞減數(shù)分裂過程中染色體非整倍體發(fā)生率增加是導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降的最重要的原因。卵胞質(zhì)內(nèi)聚積了大量的過氧化物，過氧化反應(yīng)增強，氧自由基增加，細(xì)胞核和線粒體的DNA受損，減少了能量供給，導(dǎo)致處于第一次減數(shù)分裂期的卵母細(xì)胞核紡錘體異常，影響減數(shù)分裂和染色體分離，從而導(dǎo)致非整倍體的發(fā)生以及顆粒細(xì)胞凋亡增加。另外，子宮內(nèi)膜血流減少導(dǎo)致容受性降低。以上這些因素導(dǎo)致促排卵過程中獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、種植率和臨床妊娠率顯著降低，周期取消率增加，胚胎染色體異常率及流產(chǎn)率增加[5]。隨著輔助生殖技術(shù)的成熟發(fā)展，促排卵方案越來越多樣化，如何選擇最佳的治療方案獲得優(yōu)質(zhì)的卵子和胚胎，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，制定出對患者最優(yōu)化及經(jīng)濟的治療方案，是臨床醫(yī)師面臨的關(guān)鍵問題。為了避免引起結(jié)果偏差，所有周期均為首次促排卵周期。目前傳統(tǒng)的促排卵方案有長方案、短方案、拮抗劑、微刺激等。

臨床上，長方案屬于經(jīng)典的促排卵方案，通過應(yīng)用GnRH-α降調(diào)節(jié)，有效的抑制內(nèi)源性的Gn，促進多個卵泡的募集，以獲得較多的成熟卵子。且同時抑制早發(fā)的內(nèi)源性LH峰，降低因過早排卵造成的周期取消。但有Gn使用時間長，Gn總劑量大， OHSS發(fā)生率高等缺點[6]。本研究中長方案組的患者的bAFC、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率、活產(chǎn)率明顯高于短方案組和微刺激方案組。因此，卵巢儲備功能正常的患者建議使用經(jīng)典的GnRH-α長方案促排卵，以期獲得較好的臨床妊娠結(jié)局。

短方案主要運用GnRH-α使用后的一過性刺激(flare-up) 效應(yīng)，使內(nèi)源性Gn在短時間內(nèi)迅速升高，尤其是FSH，與外源性的Gn共同作用，強化卵泡的募集。短方案具有GnRH-α使用時間短，對垂體的抑制作用輕，垂體功能恢復(fù)快，Gn使用劑量和時間短等優(yōu)點。本研究中短方案的hCG日LH水平明顯高于長方案組，臨床妊娠率及活產(chǎn)率卻低于長方案組。其可能的原因是高LH分泌，影響的最終的卵子及胚胎質(zhì)量，影響了子宮內(nèi)膜分泌期的轉(zhuǎn)化以及降低了子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)[7-8]。一項關(guān)于>40歲女性行GnRH-α長方案和短方案的比較中，長方案具有較高的優(yōu)質(zhì)胚胎率和妊娠率，高齡患者行IVF/ICSI-ET治療長方案優(yōu)于短方案[9]。本研究結(jié)果與之一致。

經(jīng)典的降調(diào)節(jié)方案抑制內(nèi)源性FSH、LH合成和釋放，雖降低了過早排卵導(dǎo)致的周期取消，但另一方面也導(dǎo)致了Gn使用量增加、促排卵時間延長，過多卵泡發(fā)育導(dǎo)致OHSS發(fā)生卵巢腫瘤的遠(yuǎn)期危險可能會上升等。對于卵巢功能低下的患者，更容易出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)，而取消周期。雖然前期認(rèn)為提高Gn的量可能獲得較多的卵子和較高的妊娠率。但大多數(shù)文獻[10-11]證實，對卵巢反應(yīng)不良的患者，加大Gn的劑量并不能顯著增加卵泡的數(shù)目、改善卵子的質(zhì)量和提高妊娠率，同時還面臨大量藥物刺激帶來的副作用和昂貴的費用。

微刺激方案是一種比較溫和的促排卵方案，模擬人體的生理環(huán)境，聯(lián)合使用低劑量的促排卵藥和Gn來促進卵泡發(fā)育，無降調(diào)節(jié)過程，因此不對內(nèi)源性的Gn產(chǎn)生抑制作用，一般一個周期僅少數(shù)卵泡發(fā)育，故OHSS等并發(fā)癥發(fā)生率低，且促排卵天數(shù)和Gn使用總劑量均較低。研究[12-13]證實，bAFC、基礎(chǔ)FSH水平是反映卵巢儲備功能的兩個可靠指標(biāo)。本研究中微刺激方案組患者基礎(chǔ)竇卵數(shù)顯著低于長方案組。基礎(chǔ)FSH水平顯著高于長方案。與傳統(tǒng)的GnRH-α短方案相比，Gn使用天數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于納入病例數(shù)少，微刺激方案組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在數(shù)值上微刺激方案組有較明顯的稍高趨勢。微刺激方案組患者的新鮮周期取消率明顯高于短方案組。其中無可移植胚胎胚胎所占比例最大(40.24%)，而OHSS的發(fā)生率為0。這與文獻[6]報道結(jié)果相似。

控制性超促排卵方案進行IVF/ICSI-ET過程中，卵巢低反應(yīng)患者約占10%，這類患者的IVF/ICSI-ET周期取消率高，且臨床妊娠率明顯降低。卵巢低反應(yīng)是對Gn刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡數(shù)量血E2峰值低、Gn用量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少和妊娠率很低[14]。因此，對于卵巢低反應(yīng)患者，微刺激方案是一種經(jīng)濟的促排卵方案，可以獲得不錯的累計妊娠率。

在臨床實際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定靈活的個性化方案。一般卵巢儲備功能較好的高齡患者首次周期多采用GnRH-α長方案。由于本研究為回顧性研究，樣本量小，結(jié)果可能有偏倚。但總的來說，微刺激方案與常規(guī)促排卵治療方案相比，有治療時間短、費用低、并發(fā)癥少、重復(fù)性好的優(yōu)點。同時由于每個治療周期只有少數(shù)卵泡生長，極大地降低了促排卵過程中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然，該方案也有不足之處，如獲卵數(shù)少等，所以應(yīng)該選擇合適的患者使用。如果使用得當(dāng)，該方案有更高的成本-效益比，值得在合適的患者中推廣應(yīng)用。

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