經陰道子宮切除術、陰道壁修補術聯合腹腔鏡骶棘韌帶固定術治療盆腔器官脫垂

吳偉英，方梓羽，馬艷群，韋瑋

(廣西醫科大學第四附屬醫院，南寧545005)

盆腔器官脫垂(POP)是臨床常見婦科疾病。POP發病機制尚未明確，可能與激素水平、營養水平、陰道分娩、妊娠損傷等因素有關[1，2]。目前臨床認為POP主要繼發于主韌帶和宮骶韌帶復合體等盆底支持結構薄弱，常見于中老年女性，尤其是農村地區婦女。多次分娩嚴重損傷盆底支持結構及絕經后雌激素水平下降，可導致盆底器官萎縮。POP可波及陰道穹窿、子宮、尿道、直腸等，部分患者可出現下腹痛、大小便失禁等盆底功能障礙，嚴重影響患者生活質量[3]。POP常用治療方法為手術治療。以往臨床常采用經陰道子宮切除術(TVH)治療子宮脫垂，但改變患者解剖結構，且不能真正修復脫垂。故臨床上常聯用陰道壁修補術、骶棘韌帶固定術(SSLF)、骶骨陰道固定術、經陰道后路懸吊帶術、髂尾肌筋膜固定術等術式[4～9]，目前關于腹腔鏡SSLF治療POP的相關報道較少。本研究觀察了TVH、陰道壁修補術聯合腹腔鏡SSLF治療POP的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～12月期間我院收治的90例POP患者。納入標準：①同時存在子宮和陰道穹隆脫垂，盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法(以最重的那個部位為準)Ⅲ～Ⅳ度，或者POP-Q分度為Ⅱ度但強烈要求手術者；②三大常規與宮頸細胞學檢查正常者；③臨床資料完整可靠，同意接受隨訪。排除標準：①既往已進行放療或化療或盆腔手術；②或者合并其它盆腔疾病需行手術治療；③合并心、肺、肝、腎、腦等器官的嚴重并發癥或惡性腫瘤。90例患者采用隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，各45例。觀察組年齡(67.5±8.9)歲，BMI(25.2±3.6)kg/m2，病程(5.0±2.3)年，POP-Q分度為Ⅱ度3例、Ⅲ度33例、Ⅳ度9例，高血壓15例，糖尿病9例。對照組年齡(69.1±9.2)歲，BMI(23.9±2.8)kg/m2，病程(4.4±2.1)年，POP-Q分度為Ⅱ度6例、Ⅲ度36例、Ⅳ度3例，高血壓11例，糖尿病5例。兩組年齡、BMI、病程、POP-Q分度、高血壓、糖尿病等基線資料比較具有可比性。所有患者均自愿參加本研究，已簽署知情同意書，本研究已通過本院倫理委員會批準。

1.2 TVH、陰道壁修補、SSLF手術方法 兩組均完善術前檢查，采用腰麻和硬膜外聯合麻醉，取截石位。對照組手術步驟為在宮頸穹窿處注入2支垂體后葉素+200 mL 生理鹽水止血，于膀胱宮頸溝下5 mm處行一橫切口，切開陰道穹窿至宮頸筋膜層，逐層分離膀胱宮頸間隙、直腸宮頸間隙，打開返折腹膜，凝切兩側的骶主韌帶，縫合后凝切兩側子宮血管、闊韌帶、卵巢固有韌帶，行TVH。若同時合并陰道后壁膨出則同時修補后壁，沿著后穹窿橫行切開陰道后壁，切口約5.0 cm，分離陰道直腸間隙，之后采用4號線、2號線分別縫合陰道直腸筋膜、陰道后壁黏膜，縫合方式分別為U形縫合、連續縫合。觀察組在對照組基礎上行腹腔鏡SSLF，具體操作為TVH完成后在陰道前壁同樣注射2支垂體后葉素+200 mL 生理鹽水止血，縱行切開陰道前壁，置入腹腔鏡，分離膀胱陰道間隙，鉗夾骶棘韌帶，暴露子宮主骶韌帶殘端，用不可吸收線縫合子宮主骶韌帶和骶棘韌帶，剪除部分膨出的陰道前壁，并進行連續鎖邊縫合。

1.3 觀察指標及方法 記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間。出院后定期隨訪1年，治療1年行婦科檢查，根據POP-Q分度情況來判斷治療效果，POP-Q分度為Ⅰ、Ⅱ度為治愈，POP-Q分度Ⅲ度以上視為POP復發，比較兩組術后1年的復發率。術后1年采用PGI-Ⅰ問卷來評估患者對手術的滿意度，采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷表(PFDI-20)來評價生活質量，采用盆底器官脫垂/尿失禁對性功能影響問卷簡表12(PISQ-12)評價其對性功能的影響。

2 結果

兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間比較見表1。觀察組手術時間長于對照組(P<0.05)。兩組術中出血量、術后排氣時間、住院時間相比，P均>0.05。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間比較

注：與對照組比較，＊P<0.05。

術后1年，觀察組、對照組POP復發率分別為4.4%(2/45)、17.8%(8/45)，二者比較,P<0.05；觀察組、對照組手術滿意度分別為93.3%(42/45)、77.8%(35/45)，二者比較,P<0.05。治療前后兩組PFDI-20、PISQ-12評分比較見表2。與治療前比較，治療后兩組PFDI-20降低、PISQ-12評分增加(P均<0.05)；與對照組比較，術后1年觀察組PFDI-20評分降低，PISQ-12評分升高(P均<0.05)。

表2 治療前后兩組PFDI-20、PISQ-12評分比較(分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組相同時點比較，＊P<0.05。

3 討論

子宮脫垂是POP最常見的類型之一，指子宮在陰道內下移, 宮頸外口超過坐骨棘水平，常合并陰道前后壁脫垂, 嚴重影響患者的生活質量，其病因可能與盆底肌肉的功能障礙或筋膜缺陷有關。手術是子宮脫垂的主要治療方法，對于無生育要求者，傳統手術方式主要是VTH+陰道壁修補術，雖然近期效果尚可，但其術后復發率較高，遠期療效不佳。因此，近年來國內臨床上開始逐漸在傳統手術方案基礎上聯合SSLF治療POP。

SSLF最早是在上世紀50年代末應用于子宮切除術后的陰道穹隆脫垂，其是通過陰道將宮骶韌帶縫合固定在骶棘韌帶上，從而將子宮或陰道殘端提升到坐骨棘及其以上水平，成功率高達90%，其具有以下多個優點：①術中無需游離陰道黏膜，對陰道的創傷較小，術后功能維持較好；②能將陰道保持在肛提肌板的水平軸向，保持了正常的解剖位置；③由于骶棘韌帶位于正常穹隆的位置，故術后患者能保留陰道功能，生活質量較高，尤其是性生活恢復更加滿意；④由于骶棘韌帶沒有彈性，故手術效果較為持久、可靠，術后復發風險很低。目前認為SSLF主要適用于中重度POP、陰道后壁有明顯缺陷者，且尋找骶韌帶十分困難、陰道完全膨出者。盡管如此，SSLF同樣有缺點，其操作屬于盲穿，而骶棘韌帶的位置較深，周圍有直腸、諸多神經與血管，故對手術操作的要求較高，操作不慎容易損傷神經、血管，嚴重者可發生腸瘺、血腫等，且由于其改變了陰道的軸向，故可能引起性交痛、尿失禁、下腹部疼痛或急性感染。手術入路方面，SSLF有傳統開腹和經陰道兩種方法，前者具有視野暴露好、操作簡單的優勢，后者通過自然孔道進行手術，手術創傷較小，術后恢復更快，但手術費用較高[13]，骶棘韌帶周圍有較多的組織，經陰道手術常難以完美暴露解剖結構，靠觸診進行手術操作，不能直視下進行縫合，故坐骨神經、陰部神經、骶叢血管、陰部內血管、直腸等周圍結構的誤傷率較高，嚴重者可出現坐骨神經功能障礙、直腸穿孔等并發癥，尤其是對于術中采用補片材料者[14，15]。本研究所有患者術中均未出現周圍結構的誤傷和術中大出血，這可能與手術經驗、樣本量較小有關。

本研究結果顯示觀察組的手術時間顯著高于對照組，但兩組的術中出血量、術后排氣時間、住院時間差異無統計學意義，提示雖然聯合SSLF能顯著延長手術時間，但術中出血量未明顯增加，術后恢復也沒有明顯減慢，并未給患者帶來更高的手術風險和醫療壓力。本研究對所有患者進行術后的定期隨訪，以術后1年為主要隨訪觀察點，發現雖然兩組術后1年的生活質量和性生活滿意度均顯著提高，但觀察組的PFDI-20評分更低、PISQ-12評分更高，對生活質量和性生活的改善效果更佳，提示遠期療效更好。此外，觀察組的手術滿意率高達93.3%，顯著高于對照組的77.8%。復發情況方面觀察組、對照組分別有2例(4.4%)、8例(17.8%)患者出現再次脫垂，SSLF顯著降低了術后1年的復發率，這從主觀與客觀兩個方面肯定了SSLF的遠期療效。綜上所述，對于POP患者而言，在TVH和陰道壁修補術的基礎上聯合SSLF雖然延長了手術時間，但不會增加手術風險，且能顯著改善患者的生活質量和性生活滿意度，降低其復發率，近、遠期療效令人滿意。

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