HEOS宮腔鏡手術(shù)治療重度宮腔粘連效果觀察

梁嵐，趙仁峰，封意蘭

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021)

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，造成子宮內(nèi)膜基底層受損，導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化和宮腔相互粘連、變形[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)目前是治療宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是宮腔鏡宮腔黏連電切術(shù)，但由于電切技術(shù)對子宮內(nèi)膜有電熱作用，極易由于宮腔內(nèi)膜的熱損傷而導(dǎo)致術(shù)后近期或遠(yuǎn)期出現(xiàn)再粘連。HEOS宮腔鏡平行視野操作系統(tǒng)為新型雙重宮腔鏡手術(shù)操作系統(tǒng)，其利用光學(xué)特點(diǎn)將傳統(tǒng)的直鏡視野系統(tǒng)改為平行視野系統(tǒng)，利用其微型手術(shù)器械對宮腔黏連進(jìn)行冷切割，可減少子宮內(nèi)膜丟失和組織熱損傷。但是目前關(guān)于HEOS宮腔鏡手術(shù)治療重度宮腔粘連臨床效果的相關(guān)報(bào)道較少。2016年1月～2017年4月，我們采用HEOS宮腔鏡手術(shù)治療重度宮腔粘連患者30例，取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年4月我院婦科收治的重度宮腔粘連患者60例。年齡20～40(29.4±5.2)歲；其中孕中期引產(chǎn)清宮術(shù)后9例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后28例，人流術(shù)后16例，人工流產(chǎn)不全及藥物流產(chǎn)不全4例，足月分娩清宮術(shù)后2例，取環(huán)術(shù)后1例；閉經(jīng)18例，經(jīng)量減少37例，繼發(fā)不孕35例，周期性腹痛9例。所有患者均無宮頸機(jī)能不全及生殖道畸形，無內(nèi)外科合并癥，心肺肝腎正常，性激素均在正常范圍內(nèi)，排除內(nèi)分泌原因引起的月經(jīng)異常，均無使用雌孕激素禁忌證。所有患者入院前均已進(jìn)行宮腔鏡檢查，根據(jù)March分度符合診斷重度宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)：累及宮腔體積>3/4，粘連帶肥厚或?qū)m壁粘連，輸卵管開口和宮腔上段閉鎖。60例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。兩組年齡、宮腔粘連程度等一般資料具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡。術(shù)前12 h陰道放置米索前列醇400 μg軟化宮頸。兩組均B超引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，麻醉方式為全身靜脈麻醉。術(shù)前患者膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，了解子宮位置及大小，暴露宮頸暴露，在探針探測下將宮頸擴(kuò)張至Hegar6.5號(觀察組)或10.5號(對照組)，將膨?qū)m壓力設(shè)定80 ～120 mmHg，流速設(shè)定為 150～300 mL/min。仔細(xì)探查宮腔粘連部位，觀察宮頸管、宮腔形態(tài)。觀察組采用HEOS宮腔鏡微型剪刀銳性分離宮腔粘連：微型剪由HEOS宮腔鏡操作孔置入，子宮側(cè)壁粘連采用3 mm單開直剪刀，宮底部黏連采用3 mm雙開彎剪刀，將宮壁內(nèi)粘連帶由宮體部至宮底部逐一剪除，大片而堅(jiān)硬的粘連可用微型剪刀銳性緩慢向前推進(jìn)分離出間隙后，再以剪刀剪除粘連帶，直至分離至宮底部。對照組采用傳統(tǒng)宮腔鏡宮腔粘連電切術(shù)：觀察宮頸管、宮腔形態(tài)后宮腔鏡操作孔置入針狀電切電極，將宮壁內(nèi)粘連帶由宮底部至宮體部逐一電切，盡量恢復(fù)宮腔的正常解剖結(jié)構(gòu)。兩組術(shù)后均靜脈使用抗生素以防止感染，術(shù)后宮腔內(nèi)放置cook球囊支架3個(gè)月，口服雌孕激素3個(gè)周期(術(shù)后當(dāng)天始口服雌二醇4 mg/天，共21天，后7 d加用黃體酮膠囊200 mg/d)。術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，判斷治療效果。月經(jīng)改善情況根據(jù)患者的主訴和衛(wèi)生巾使用情況進(jìn)行判斷。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收情況。②術(shù)后第3個(gè)月取出球囊支架復(fù)查宮腔鏡檢查，觀察兩組宮腔形態(tài)恢復(fù)情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈: 宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，無粘連，雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見；無效: 術(shù)后宮腔再次粘連；好轉(zhuǎn): 宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，存在部分粘連?？傆行?= ( 治愈 + 好轉(zhuǎn)) / 總例數(shù)×100%。③術(shù)后 1、3個(gè)月各隨訪 1次，觀察兩組患者宮腔粘連復(fù)發(fā)情況(如發(fā)現(xiàn)有宮腔黏連予以鈍銳性分離粘連)。④術(shù)后3個(gè)月觀察兩組患者術(shù)后月經(jīng)情況，術(shù)后6個(gè)月觀察兩組妊娠情況。月經(jīng)情況判斷標(biāo)準(zhǔn)為治愈：月經(jīng)量恢復(fù)至病前正常月經(jīng)量；好轉(zhuǎn)：月經(jīng)量較術(shù)前有所增多，但未達(dá)病前正常月經(jīng)量水平；無效：月經(jīng)量較術(shù)前無明顯增多或閉經(jīng)。改善有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月觀察組宮腔形態(tài)恢復(fù)情況為治愈17例、好轉(zhuǎn)11例、無效2例，總有效率93.3%；對照組治愈14例、好轉(zhuǎn)7例、無效9例，總有效率70.0%。二者比較，P<0.05。

術(shù)后1個(gè)月觀察組、對照組宮腔再粘連發(fā)生率分別為20%(6/30)、46.7%(14/30)，二者比較，P<0.05；術(shù)后3個(gè)月觀察組、對照組宮腔再粘連發(fā)生率分別為13.3%(4/30)、46.7%(11/30)，二者比較，P<0.05。

術(shù)后3個(gè)月觀察組月經(jīng)改善情況為治愈13例、好轉(zhuǎn)12例、無效5例，改善有效率83.3%；對照組治愈10例、好轉(zhuǎn)7例、無效13例，改善有效率56.7%，二者比較，P<0.05。

術(shù)后6個(gè)月，觀察組、對照組妊娠率分別為36.7%(11/30例)、20.0%(6/30例)，觀察組妊娠率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.052，P=0.152)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及膨?qū)m液吸收量比較見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及膨?qū)m液吸收量比較

注：與對照組比較，＊P<0.05。

3 討論

任何宮腔操作或子宮內(nèi)膜的病變(如炎癥)均可引起的子宮內(nèi)膜層的破壞導(dǎo)致宮腔粘連的形成，其粘連程度與子宮內(nèi)膜受損程度和范圍密切相關(guān)。宮腔粘連臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)量減少或閉經(jīng)、周期性下腹痛、不孕及流產(chǎn)等[2]，生育年齡患者的身心健康和生育能力可受其嚴(yán)重影響[3]。宮腔鏡以微創(chuàng)直視的優(yōu)勢已成為診斷和治療宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，其手術(shù)目的是恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、去除癥狀、保護(hù)內(nèi)膜及恢復(fù)生育功能。目前宮腔粘連手術(shù)主要有兩類：冷刀分離和電切分離[5]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是宮腔鏡宮腔粘連電切術(shù)[6]，但電切技術(shù)的子宮內(nèi)膜電熱作用極易導(dǎo)致術(shù)后近期或遠(yuǎn)期再粘連。冷刀分離通常是通過操作通道放置器械(如剪刀)進(jìn)入宮腔分離粘連，因器械精細(xì)及銳利，對術(shù)者手術(shù)操作熟練程度及宮腔情況的判斷預(yù)見要求較高。

HEOS宮腔鏡平行視野操作系統(tǒng)很大程度上解決了上述問題，其為新型雙重宮腔鏡手術(shù)操作系統(tǒng)，利用光學(xué)特點(diǎn)將傳統(tǒng)的直鏡視野系統(tǒng)改為平行視野系統(tǒng)，將直線空間讓給手術(shù)操作系統(tǒng)，從而擴(kuò)大了器械的操作空間，便于器械操作。HEOS宮腔鏡平行視野操作系統(tǒng)包括HEOS基本系統(tǒng)套裝和電切系統(tǒng)套裝，特別是HEOS基本系統(tǒng)13 F系統(tǒng)套裝管鞘上的4.3操作孔道，可放置3 mm硬性微手術(shù)器械對宮腔粘連進(jìn)行冷切割[7]，可避免熱損傷對粘連帶周圍內(nèi)膜造成再次損傷，因此手術(shù)效果顯著[8]。有利于患者術(shù)后的恢復(fù)[9]。

本研究結(jié)果顯示顯示，通過HEOS宮腔鏡銳性分離(用微剪)及傳統(tǒng)宮腔鏡電切手術(shù)均可達(dá)到有效治療重度宮腔粘連的效果。兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中均無并發(fā)癥(水中毒、子宮穿孔、大出血及臟器損傷)發(fā)生，但手術(shù)時(shí)間、出血量及膨?qū)m液吸收量兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,觀察組使用HEOS 宮腔平行視野系統(tǒng)，操作活動空間增加，更便于術(shù)者手術(shù)操作器械，并有利于微型手術(shù)器械的保護(hù)，因此可有效節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血及膨?qū)m液吸收量，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)及減少術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者月經(jīng)恢復(fù)及宮腔形態(tài)恢復(fù)有效率觀察組為83.3%和93.3%,對照組為56.7%和70.0%，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組使用3 mm微型雙開彎剪或單開尖剪對宮體及宮底部的致密粘連均可進(jìn)行有效分離，避免電極對子宮內(nèi)膜的熱傳導(dǎo)及輻射損傷，特別是能很好避免傳統(tǒng)宮腔鏡電切時(shí)損傷輸卵管開口處周圍組織的正常黏膜而導(dǎo)致輸卵管開口堵塞，因此可減少術(shù)后宮腔輸卵管開口堵塞并發(fā)癥的發(fā)生，并且更有利于減少術(shù)后宮腔再粘連的情況發(fā)生。本研究中術(shù)后半年妊娠率觀察組高于對照組，但是考慮到本研究樣本量小，尚需加大樣本量和延長觀察時(shí)間才能客觀比較兩組術(shù)后妊娠率。但觀察組術(shù)后宮腔形態(tài)明顯改善，術(shù)后再粘連率較低，術(shù)后受孕的機(jī)會相對較大。

綜上所述， HEOS宮腔鏡銳性分離治療重度宮腔粘連的臨床效果較好。與傳統(tǒng)觀宮腔粘連電切術(shù)比較，此術(shù)式可有效改善患者術(shù)后月經(jīng)及宮腔情況，雖不能明顯提高術(shù)后近期妊娠率，但可降低術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生情況，有助于增加術(shù)后妊娠機(jī)會。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會.宮腔粘連臨床診療中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12):881-887.

[2] Westendorp IC, Ankum WM, Mol BW, et al. Prevalence of Asherman′s syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion[J]. Hum Reprod,1998,13(12):3347-3350.

[3] 陸冬芳. 應(yīng)用綜合方法預(yù)防宮腔黏連分離術(shù)后再黏連的療效分析[J]. 中國婦幼保健,2010,20(30):4487-4488.

[4] 古云霞, 涂 靈. 宮腔黏連的研究進(jìn)展[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)( 醫(yī)學(xué)版),2011,19(9):91-96.

[5] 賀繁榮.兩種手術(shù)方式治療中重度宮腔黏連的回顧性比較研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2014:12-13.

[6] Kodaman PH, Arici A. Intra-uterine adhesions and fertility outcome: how to optimize success[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2007,19(3):207-214.

[7] 熊春秋，張杰，余菲，等.HEOS宮腔鏡冷刀切除治療I-II型粘膜下子宮肌瘤的臨床效果.廣西醫(yī)學(xué),2017,39(9):1419-1420,1432.

[8] 張德喜，馮騏，葛迎春，等．不同手術(shù)方式切除子宮肌瘤的臨床療效比較[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30(12)：950-952．

[9] 申愛榮，鄒順鴻．宮腔鏡與腹腔鏡手術(shù)剔除子宮壁間肌瘤臨床分析[J]．國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2014，16(5)：522-525．

[10] 植枝福， 蔣曉莉， 覃桂榮，等 . 宮腔鏡剪刀在宮腔黏連分離中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2014， 9 (5):573-575.