KDIGO急性腎臟病定義對住院患者急性腎功能不全的診斷價值

宗雪，林芙君，蔣更如

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院 腎臟科，上海 200092）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是一種臨床常見急危重癥，病因復雜，表現多樣，易漏診。為提高臨床醫師對AKI的認識，自2004年以來國際上先后提出了多種AKI診斷與分期標準，但這些診斷依據是否能及早發現AKI仍存在爭議。2012年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）提出了急性腎臟病（acute kidney disease，AKD）的新概念[1]，將未符合AKI診斷標準，但在3個月內發生急性腎功能不全的患者納入AKD診斷，旨在加強急性腎功能不全的早期診斷和防治。目前對AKD這一新概念在急性腎功能不全中的診斷價值國內外驗證數據較少。本研究通過回顧性分析腎臟科住院患者AKD的發生率、病因、臨床特點以及腎臟的預后情況，了解AKD診斷標準在臨床實踐中的指導價值，為臨床更好地認識和防治AKD提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2016年1月1日至2016年12月31日在上海交通大學醫學院附屬新華醫院腎臟科接受治療的1984例住院患者的臨床資料。入選標準：年齡≥18歲且住院時間超過24 h。本研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 AKD及AKI的診斷標準：采用2012年KDIGO指南的AKI和AKD診斷標準[1]。AKI定義：血肌酐（serum creatinine，Scr）在48 h內上升≥26.5 μmol/L（＞0.3 mg/d），或在7 d內，Scr升至≥1.5倍基線值，或連續6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）。AKD定義：AKI或腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）持續時間少于3個月，或3個月內GFR下降＞35%，或3個月內Scr升高＞50%。非AKI的AKD定義：GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）持續少于3個月，或GFR下降＞35%，或3個月內Scr升高＞50%，但未達到AKI診斷標準。慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）定義采用2012年KDIGO診斷標準：腎臟損傷，或GFR＜60 mL/（min·1.73 m2），結構或功能異常＞3個月[2]。

基線Scr值的確定：入院前1年內的Scr值，或入院前3個月的Scr值，或住院期間Scr最低值。若入院前無任何Scr測量值，但病史中有明確的誘因（如感染、藥物等），根據MDRD公式推薦GFR=75 mL/（min·1.73 m2）估算基礎Scr值。[2]

1.2.2 觀察指標：①一般資料：年齡、性別、合并慢性基礎疾病（高血壓、糖尿病、冠心病）情況、合并CKD病史、身高、體質量、體質量指數（body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓、24 h尿量等。②實驗室檢測指標：尿常規、24 h尿蛋白定量、血紅蛋白（hemoglobin，Hgb）、Scr、血白蛋白（albumin，Alb）、峰值Scr。③住院期間治療情況及臨床轉歸：包括住院天數、住院期間發生死亡、接受腎臟替代治療、Scr達峰時間、Scr達峰速度、發病3個月時腎功能是否恢復到基線Scr水平等。其中Scr達峰速度定義為： （峰值Scr-基礎Scr）/Scr達峰時間。④腎臟病理：對有腎臟病理資料的患者，分析其直接免疫熒光、光鏡和電鏡資料。

1.3 統計學處理方法 應用SPSS22.0軟件進行分析。符合正態分布計量資料采用±s表示，2組比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，2組比較采用u檢驗。計數資料用百分比表示，使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗法。腎功能轉歸的危險因素分析使用二分類logistic回歸分析，以OR（95%CI）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 符合要求的1984例住院患者中，105例（占5.3%）發生AKD，其中男59例，女46例，男女比例1.25∶1，年齡18～95歲，平均（64.4±18.8）歲。79例（占76.2%）AKD患者合并慢性基礎疾病。在引起AKD的病因中，腎前性46例（占43.8%），腎性42例（占40.0%），腎后性4例（占3.8%），原因不明13例（占12.4%）。在105例AKD患者中有70例（占66.7%）符合AKI診斷，35例（占33.3%）符合非AKI的AKD診斷。

2.22組患者臨床資料比較 與AKI組患者比較，非AKI的AKD組患者合并慢性基礎疾病比例和24 h尿蛋白水平顯著增高，Alb水平和峰值Scr水平顯著降低，Scr達峰時間顯著延長，Scr達峰速率顯著減慢，接受腎臟替代治療人數顯著減少（P＜0.05）。2組患者的性別、年齡、BMI、有CKD病史比例差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.32組患者腎臟病理資料比較 有36例AKD患者在住院期間行腎活檢，其中AKI患者17例，非AKI的AKD患者19例。在17例AKI患者中，12例為腎小球病變所致，5例為腎小管間質病變所致；在非AKI的AKD患者中，18例為腎小球病變所致，1例為腎小管間質病變所致，2組的病理類型構成差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 影響腎臟轉歸的相關因素分析 AKI組患者死亡2例，病死率為2.9%，非AKI的AKD組死亡3例，病死率為5.6%，差異無統計學意義（χ2=1.68，P=0.21）。隨訪3個月時AKI組17例患者（占43.6%）Scr未恢復基線水平，非AKI的AKD組14例未恢復基線水平（占58.3%），差異無統計學意義（χ2=1.29，P=0.19）。Logistic回歸分析顯示，收縮壓高、合并CKD病史、Scr達峰速度慢、Hgb水平低是影響AKD患者Scr未回歸基線水平的獨立危險因素。見表3。

表12組臨床資料比較（ ±s）

表12組臨床資料比較（ ±s）

項目AKI組（n=70） 非AKI的AKD組（n=35） t/χ2 P男性[ n（%）] 39（55.7） 20（57.1） 0.12 0.53年齡（歲） 66.3±17.8 64.1±19.1 -0.68 0.43 BMI（kg/m2） 23.8± 4.1 24.1± 4.3 -0.37 0.60合并慢性基礎病[ n（%）] 52（74.3） 28（80.0） 0.42 0.03 CKD病史[ n（%）] 26（37.1） 10（28.6） 0.83 0.06收縮壓（mmHg） 137.4±22.0 143.5±21.3 -1.39 0.08舒張壓（mmHg） 80.3±16.1 82.7±11.6 -0.78 0.37住院天數[ M（P25，P75）] 11（8，17） 12（8，18） -1.20 0.25 Hgb（g/L） 105.8±22.9 100.9±21.3 0.53 0.21 Alb（g/L） 35.1± 4.9 31.2± 8.0 0.79 0.04 Scr峰值[ M（P25，P75），μmol/L] 360.0（169.5，500.5） 308.0（180.0，395.5） 0.16 0.02 Scr達峰時間[ M（P25，P75），d] 8（2，11） 21（14，30） 0.06 0.01 Scr達峰速度[ M（P25，P75）] 67.0（ 47.6， 87.0） 8.3（ 5.5， 11.0） -4.33 0.01腎臟替代治療[ n（%）] 14（20.0） 4（11.4） 1.23 0.02鏡下血尿[ n（%）] 42（60.0） 24（68.6） 0.70 0.3424 h尿蛋白定量[ M（P25，P75），mg] 1139（182，2598） 2700（1050，4262） 0.21 0.01

表2 AKD患者腎活檢病理結果（例）

3 討論

AKI是一種以GFR急性減退為表現的臨床綜合征，不進行及時治療，腎功能恢復率低、病死率高，給社會及家庭造成極大負擔[3-4]。如何對其進行早期識別并積極干預是臨床上一直在探索的問題。從2004年急性透析質量倡議組（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）發布RIFLE分級診斷標準[5]，到2007年急性腎臟疾病網絡專家組（Acute Kidney Disease Network，AKIN）發布AKIN診斷標準[6]，再到2012年KDIGO分級標準，AKI的診斷標準在不斷更新完善。2012年KDIGO提出了AKD概念，將未符合AKI診斷標準但在3個月內發生急性腎功能不全的患者納入AKD診斷，旨在加強急性腎功能不全的早期診斷和防治。

表3 發病3個月時Scr未回復基線水平的危險因素

目前國內外針對AKD這一新概念的臨床研究較少。楊莉等[7]發現，運用AKD診斷標準可顯著提高新月體型腎炎中急性腎功能不全患者的診斷率，其中AKI能識別61.4%的患者，而AKD能識別84.2%。本研究采用AKD診斷標準發現，在105例AKD患者中有35例（占33.3%）符合非AKI的AKD診斷，使急性腎功能不全的診斷率有所提高。此外本研究發現，與AKI相比，非AKI的AKD組患者峰值Scr低并且Scr達峰速度慢，因此未達到AKI診斷標準，但非AKI的AKD組患者相比AKI組患者腎臟轉歸并非良好，提示重視對這部分患者的檢出可防止部分急性腎功能不全患者的漏診，改善其預后。

之前研究[8]發現，在303例有腎活檢資料的AKD患者中，相當部分未達到AKI診斷的非AKI的AKD組患者的病因為新月體性腎小球腎炎、血栓性微血管病等腎小球病變，提示AKD診斷標準可能有利于識別更多病因為腎小球病變、Scr上升速度相對較慢的急性腎功能不全患者。在本研究36例有腎活檢資料的AKD患者中，AKI組與非AKI的AKD組2組患者在病理類型構成上差異無統計學意義，這可能與本研究病例數較少有關。

在本研究中有34.3%的AKD患者有CKD病史，并且合并CKD病史是影響AKD患者腎功能轉歸的獨立危險因素。劉亞紅等[9]發現，合并CKD的患者并發AKI的預后較非合并CKD患者差，此結果與本研究結果一致。在另一項研究中亦發現，基礎Scr水平是導致心臟危重癥患者AKI發生的獨立危險因素[10]。本研究還發現，低Hgb和Scr達峰速度慢是AKD患者腎臟預后不佳的危險因素，這可能與Scr上升緩慢的患者起病隱匿，未及時進行干預治療有關。陸任華等[11]在對綜合性醫院住院患者進行AKI篩查后發現，接受腎臟替代治療是AKI患者預后不良的危險因素。但本研究未發現上述相關性，這可能與研究人群不同等因素有關。

綜上，本研究發現，AKD診斷標準提高了急性腎功能不全的診斷率。雖然非AKI的AKD患者Scr上升速度較AKI患者慢，但預后并無差異，因此臨床需重視該部分患者的早期識別與診治，改善其預后。

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