腹部脂肪分布與結直腸息肉的相關性

葉驊駿，徐含煙，蔣學佩，何茜茜，黃智銘

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.消化內科；2.呼吸與危重癥醫學科）

腸息肉是指起源于腸黏膜，突出于腸腔的寬基底或帶蒂的良性隆起性病變。肥胖已被證實能增加結直腸息肉的發生率[1-2]。人體內的脂肪組織可分為內臟脂肪組織（visceral adipose tissue，VAT）和皮下脂肪組織（subcutaneous adipose tissue，SAT）。過多的VAT會增加糖尿病、高血壓、腫瘤等疾病的發生率和嚴重程度[3-5]。本研究通過對結直腸息肉患者和正常對照者進行回顧性分析，探討腹部脂肪組織分布等因素與結直腸息肉發生的相關性，以期為結直腸息肉的病因研究和建立有效的預防控制措施提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集溫州醫科大學附屬第一醫院體檢中心2014年7月-2015年10月期間進行體檢且其體檢項目包括腹部CT與結腸鏡檢查項目的876例患者的臨床資料。病理學檢查確診為結直腸息肉的330例為息肉組，余546例結腸鏡檢查未見異常者為對照組。所有研究對象均排除結直腸癌、炎癥性腸病、腸結核、幼年性息肉及家族性結腸腺瘤病。

腹部VAT與SAT面積測定方法[6-7]：采用多排螺旋CT（discovery CT750，美國GE公司），選取臍水平面腹部橫斷面，設定脂肪組織CT值范圍為-250～-50 Hu，通過MATLAB2013軟件計算，以腹壁肌肉內緣及脊柱前緣為分界線。

1.2 方法 收集對照組與息肉組的臨床資料，主要內容包括性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、總脂肪組織（total adipose tissue，TAT）、VAT、SAT、內臟脂肪比率（VAT/TAT）、病理類型、息肉數量、息肉大小等臨床數據。

1.3 統計學處理方法 應用SPSS21.0統計學軟件進行統計學分析。計數資料以百分數表示，2組間比較采用χ2檢驗；正態分布計量資料以±s表示，2組比較采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析。應用非條件logistic回歸分析獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 息肉組年齡、男性比、TAT、VAT、VAT/TAT、BMI、TG、HDL-C均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而SAT、TC、LDL-C差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡、男性、VAT為息肉發生事件的危險因素（P＜0.05），見表2。根據VAT結果，通過四等分離散化方法對患者進行分級，分為1級（≤60.32 cm2）、2級（60.33～99.41 cm2）、3級（99.42～143.11 cm2）、4級（≥143.12 cm2）并計算OR值及95%CI，以1級為基準，2級的OR（95%CI）為1.477（0.927～2.354），但差異無統計學意義（P＞0.05），3級和4級的OR（95%CI）分別為1.666（1.038～2.674）與2.074（1.289～3.337），差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 對照組與息肉組的相關因素比較（ ±s）

表1 對照組與息肉組的相關因素比較（ ±s）

與對照組比：aP＜0.05，bP＜0.01

因素 對照組（n=546） 息肉組（n=330）年齡（歲） 44.60±10.00 49.51±10.00b男性[ n（%）] 331（60.1） 251（76.1）b TAT（cm2） 243.70±95.30 272.00±93.50b SAT（cm2） 147.60±60.30 154.00±57.30 VAT（cm2） 96.10±52.30 118.00±55.60b VAT/TAT（%） 38.20±11.90 42.60±11.20b BMI（kg/m2） 23.70± 3.40 24.60± 3.30b TC（mmol/L） 5.24± 1.27 5.39± 0.98 TG（mmol/L） 1.83± 1.89 2.15± 1.48b HDL-C（mmol/L） 1.33± 0.41 1.26± 0.36a LDL-C（mmol/L） 3.14± 0.97 3.19± 0.89

表2 多因素logistic回歸分析結果

2.2 不同病理類型結直腸息肉患者的脂肪情況 根據活檢病理結果對息肉組進行再分組，當同時有腺瘤性息肉和其他病理類型息肉入腺瘤性息肉組，幼年性息肉伴其他類息肉時入其他組，增生性息肉伴炎性息肉時入增生性息肉組。分組后得到炎性息肉75例，增生性息肉105例，腺瘤性息肉150例，3組間VAT、SAT、VAT/TAT差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 息肉大小及數量與脂肪的關系 根據內鏡檢查結果對息肉組進行再分組，對于有多顆息肉者，以最大的息肉為準，單個息肉≥1.0 cm為大息肉組（共21例），單個息肉＜1.0 cm為小息肉組（共309例）。大息肉組與小息肉組在VAT、SAT、VAT/TAT上的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。根據息肉數量分為1個、2個、≥3個3組，3組間VAT、SAT、VAT/TAT差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同息肉特點患者的脂肪情況比較（ ±s）

表3 不同息肉特點患者的脂肪情況比較（ ±s）

組別 n VAT（cm2） SAT（cm2） VAT/TAT（%）病理類型炎性息肉組 75 113.8±55.6 160.3±53.2 40.4±11.9增生性息肉組 105 122.8±54.8 159.3±63.3 43.2±11.0腺瘤性息肉組 150 116.8±56.3 147.0±54.3 43.3±11.0息肉大小大息肉 21 133.0±53.5 170.4±41.7 42.7±10.0小息肉 309 117.0±55.6 152.8±58.0 42.6±11.3息肉數量（個）1204 116.2±54.9 154.1±55.5 42.2±11.7247 116.9±55.1 152.5±64.5 43.0± 9.0≥3 79 123.4±58.0 154.4±58.1 43.4±11.3

2.4 不同性別結直腸息肉患者的脂肪情況 男性息肉組VAT、SAT、VAT/TAT均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），女性息肉組與對照組VAT、SAT、

VAT/TAT差異均無統計學意義（P＞0.05）。Logistic回歸分析顯示VAT、VAT/TAT與男性息肉發生存在統計學意義（P＜0.05），而SAT與息肉發生無明顯關聯，見表4-5。

2.5 男性腹部脂肪分級與息肉的關系 根據VAT結果，通過四等分離散化方法對男性患者進行分級（分級標準見2.1），計算OR值及95%CI，結果顯示，男性VAT 2級與4級患結直腸息肉的風險更高，且4級較2級風險更高。男性VAT/TAT分為1級（≤39.8%）、2級（39.9%～45.3%）、3級（45.4%～52.0%）、4級（≥52.1%），計算OR值及95%CI，結果顯示，男性VAT/TAT 4級患結直腸息肉的風險更高。見表5。

表4 不同性別息肉組與對照組的脂肪情況（ ±s）

表4 不同性別息肉組與對照組的脂肪情況（ ±s）

與對照組比：bP＜0.01

組別 n VAT（cm2） SAT（cm2） VAT/TAT（%）男性對照組 331 109.6±51.8 132.8±52.1 44.0±9.4息肉組 251 130.0±54.9b 145.1±51.4b 46.5±9.0b女性對照組 215 75.3±45.9 170.4±65.0 29.3±9.7息肉組 79 79.7±37.9 182.0±65.6 30.3±8.4

3 討論

表5 結直腸息肉的危險因素分析

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率在我國分別居惡性腫瘤的第3位和第2位[8]。隨著我國國民生活水平的提高和飲食習慣的改變，結直腸癌的發病率和病死率近年來也呈不斷上升趨勢，其中90%以上發現時已為中晚期，其早診早治至關重要[9-10]。研究顯示，80%以上的結直腸癌是由結直腸腺瘤性息肉轉變而來[11]。根據Morson的組織學分類，結直腸息肉在病理上可分為腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉，其中增生息肉和炎性息肉又可轉變為腺瘤性息肉[12]。因此，研究結直腸息肉發生的危險因素對于預防結直腸惡性腫瘤具有非常重要的意義。由于幼年性息肉、家族性息肉病等為先天基因相關性，目前亦無明顯相關研究證據顯示其與肥胖存在關聯，而本研究旨在分析內臟脂肪導致的炎癥狀態對結直腸息肉形成的相關性，故排除先天遺傳性息肉。

肥胖現已被證明是多種疾病的病理基礎，研究顯示肥胖人群患結直腸息肉的概率亦明顯增加[1]。脂肪組織不僅是儲能組織，還作為一種內分泌器官，可產生多種蛋白、激素與細胞因子。研究顯示，脂肪組織，尤其是VAT，在全身炎癥調節中具有關鍵的作用[13]。VAT與各種疾病的相關性要明顯大于SAT，VAT可以釋放脂肪因子如瘦素和脂聯素，以及多種不同的細胞因子包括IL-10、IL-6、TNF-α，趨化因子如MCP-1或IL-8等，對機體的免疫系統和內分泌系統產生調控作用[14-18]。既往對脂肪組織的研究多采用腰圍、腰臀比、BMI等間接指標，與人種、鍛煉、遺傳和檢測方法有關，影響因素較多，不能準確反映脂肪總量和分布，而VAT才是致病的關鍵因素，故本研究采用螺旋CT測量可更為直接地反映脂肪總量及分布情況。

本研究息肉組平均年齡、男性比率均高于對照組，在危險因素的回歸分析中也提示高齡、男性是結直腸息肉發生的危險因素（OR分別為1.046、1.602），與之前的文獻[19-21]報道相符。男性患病率高于女性的原因，可能是男性更多地暴露在結直腸息肉的危險因素之下，如進食蛋白質類食物、抽煙等，研究已證實性別對炎癥水平和代謝有非常大的影響[21]；也有研究認為雌激素可以降低結直腸息肉的發病風險[22]。通過總體分析顯示，VAT為結直腸息肉發生的危險因素，且脂肪水平越高則息肉發生可能性越高（第2、第3、第4級VAT的OR值分別為1.477、1.666、2.074），而BMI、SAT、血脂等因素與息肉發生均無明顯相關性，證實了VAT與SAT在功能上存在較大的差別以及其在疾病發生中的重要作用。在國外有類似的研究報道，VAT水平升高可增加結直腸腺瘤與結直腸癌發生的風險而SAT則不會[3]。本研究發現，腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉患者的VAT均要高于對照組，但是在腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉3組之間進行的兩兩比較顯示無明顯差異，提示此3種息肉的發生機制均與脂肪組織代謝相關，脂肪組織相關細胞因子可能作用于結直腸息肉發生的各個階段，研究證實，VAT比SAT在合成代謝上更為活躍并產生可導致炎癥、增生、胰島素抵抗的細胞因子，從而產生有利于息肉或腫瘤發生的內環境[23-24]。對于脂肪組織與息肉大小及個數之間的關系，本研究顯示無明顯統計學差異，息肉大小及數量代表息肉疾病進展的不同程度，而脂肪組織代謝可能對于息肉發生的啟動有重要作用，而與息肉的疾病進展及嚴重程度無密切關系。本研究還發現，男性組中結直腸息肉患者的VAT、VAT/TAT要明顯高于對照組且與息肉發生密切相關，而女性組的結果顯示息肉發生與脂肪組織不存在明顯相關性，男性在脂肪總量上亦要明顯大于女性。男性人群脂肪組織多在腹部位置堆積，過去稱為腹型肥胖，而女性人群的脂肪組織多在大腿和臀部堆積，稱為周圍性肥胖，男性以VAT為主，而女性以SAT為主，這使得男性人群的VAT要較女性人群的VAT相對要多，這在之前可能部分解釋了男性結直腸息肉發病率要高于女性的原因。但本研究排除了SAT因素后，發現女性人群的結直腸息肉的患病率與VAT無明顯相關性，提示男性與女性在息肉的發生機制上可能存在著差異，男性的息肉發生過程中脂肪組織代謝的作用要明顯大于女性，其機制可能是由男女不同性別在性激素、細胞因子水平上的差異造成，從而引起男性患結直腸息肉及腫瘤的概率明顯大于女性。在對男性患者的VAT及VAT/TAT分組后顯示，隨著VAT總量水平的升高，其息肉發生的可能性也明顯增加（第2、3、4級VAT的OR值分別為1.781、1.350、2.544）；對于脂肪分布異常造成的腹型肥胖患者的息肉發生可能性也要明顯增大（VAT/TAT≥52.1%時OR值為2.103）。

結直腸息肉的發病機制復雜，在多種因素影響下，通過多病因、分階段連續作用形成，從正常腸上皮依次演變為增生性改變、早期腺瘤、中期腺瘤、晚期腺瘤、癌的過程已較為清晰，一般需要10年以上[25]。在漫長的演變過程中，各種致病因子可能單獨或協同作用于不同階段，從而最終引起癌變。本研究顯示男性高VAT和高VAT/TAT可能是一主要的始發危險因素，但其發生機制仍有待更深入的研究。對于肥胖男性，尤其是腹型肥胖男性，應建議行內鏡檢查。在早發現、早處理結直腸息肉的同時，更應該注重對健康人群的宣教工作，注意飲食控制，加強鍛煉，以減少結直腸息肉的發生。

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