2011年至2012年成都市龍泉驛區產前篩查高風險孕婦拒絕行細胞遺傳學產前診斷的原因探討*

付天明 舒敏思 高春元

(1.成都市龍泉驛區婦幼保健院婦產科；2.成都市龍泉驛區產前篩查中心，四川 成都 610100)

衛生部頒發的《中國出生缺陷防治報告(2012)》顯示目前我國出生缺陷發生率在5.6%左右，按照目前我國每年1800萬的出生人口數計算，大約每年有超過100萬先天缺陷患兒出生[1]。出生缺陷將造成圍產兒和嬰兒死亡或者終生殘疾，嚴重時可影響他們的生命和生活質量，對家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔和精神負擔。高齡孕婦、妊娠合并癥等高危因素層出不窮，使得出生缺陷防控工作面臨更嚴峻的挑戰。產前篩查及產前診斷為出生缺陷防控的重要環節，在出生缺陷防控過程中發揮著重要的作用，2011年至2012年是成都市龍泉驛區產前篩查工作的探索初期，我們主要開展中孕期血清學產前篩查，21-三體、18-三體高風險孕婦轉診行羊膜腔穿刺術獲取孕婦羊水標本，完成細胞遺傳學產前診斷。而開放性神經管缺陷高風險孕婦完成超聲產前診斷。高風險孕婦產前診斷依從率低是我們面臨的突出問題[2,3]。本文旨在通過對2011年至2012年產前篩查高風險孕婦拒絕細胞遺傳學產前診斷的原因進行調查，明確本區產前篩查與產前診斷中存在的突出問題，便于我們后續工作的不斷改進。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2011年至2012年(三加一模式，2010.10.1-2012.9.30)，在成都市龍泉驛區婦幼保健院(成都市龍泉驛區產前篩查中心)接受中孕期母血清學產前篩查，結果胎兒為21-三體或18-三體高風險的孕婦共584例，孕周分布在15-20+6周，年齡分布在16-34歲，平均年齡24歲。

1.2 調查方法

在2011年至2012年間，對產前篩查為21-三體綜合征、18-三體綜合征高風險孕婦，轉診行細胞遺傳學產前診斷(成都市龍泉驛區婦幼保健院產前篩查中心為本區唯一唐氏篩查檢測單位及轉診單位)，簽署《成都市龍泉驛區產前篩查高風險孕婦產前診斷問卷調查知情同意書》，同意問卷調查的孕婦填寫《成都市龍泉驛區產前篩查高風險孕婦產前診斷問卷調查表》，在產前篩查高風險轉診現場獲取產前篩查高風險孕婦拒絕行細胞遺傳學產前診斷的相關信息，拒絕產前診斷原因包括：怕胎兒流產、費用太貴、家人反對、選擇無創產前基因檢測技術(Non-invasive prenatal testing，NIPT)、懼怕手術、認為夫妻健康胎兒不會有病、認為彩超可以取代羊水穿刺、懷疑結果復查唐篩、進城麻煩、認為是確診決定流產、術前檢測異常手術取消、傳染性疾病不適合手術、胎兒意外死亡、非醫學原因決定引產、去外地、不知道產前診斷預約方式、無論結局都將繼續妊娠、認為是醫院騙錢、覺得發病率低想碰運氣等19項內容。問卷調查資料的設計在課題申請之前已經做過試測，保證較高的信度及效度。采用電話隨訪、建卡單位隨訪、QQ群、微信、專職信息員答疑、一卡通查詢、醫療下鄉、社區隨訪等綜合追蹤方法最終核實病員是否產前診斷、產前診斷結果及妊娠結局。

1.3 數據分析

將檢測到的標本AFP 和Free β-HCG 濃度轉化為相應的中位數倍數(MOM)，綜合孕婦的年齡、孕周、體質量、既往史及家族史等指標，采用Risk2T 風險分析軟件計算出胎兒罹患21-三體綜合征、18-三體綜合征或開放性神經管缺陷的風險率(以1/n 表示)，分別采用風險率1/270 及1/350 作為21-三體綜合征及18-三體綜合征陽性切割值，篩查結果風險率大于(或等于)相應陽性切割值者為高風險妊娠。通過臨床轉診、孕期及產后各種途徑的隨訪完成產前篩查高風險孕婦拒絕行細胞遺傳學產前診斷原因的數據獲取。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS Statistics 24進行處理，計數資料以百分率(%)表示，對數據采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

產前篩查21-三體、18-三體高風險孕婦584例，拒絕行細胞遺傳學產前診斷的孕婦292人，分別以文化程度不同及家庭收入不同分類，獲得拒絕羊水穿刺人數及拒絕原因統計如表1。

在19項拒絕行產前診斷的原因中，怕胎兒流產、費用太貴、家人反對等為孕婦最主要的拒絕羊水穿刺產前診斷原因(具體排名如表2)。按照文化程度分類，低文化程度的孕婦懼怕手術以及認為夫妻健康胎兒不會有病的比率更高(P<0.05)。以家庭經濟收入分類，高收入的孕婦家庭選擇無創產前基因檢測技術的比率更高(P<0.05)。

表1 不同分類情況下拒絕羊水穿刺人數及拒絕原因統計

表2 2011-2012年成都市龍泉驛區產前篩查高風險孕婦拒絕羊水穿刺產前診斷的原因細目

3 討論

產前篩查與產前診斷作為出生缺陷二級預防的核心措施，對于遏制先天缺陷胎兒的出生起著極其重要的作用[4-6]。產前篩查及產前診斷的脫節造成了資源的內耗，消弱了二級預防的作用。成都市龍泉驛區作為新興移民城市，人口急劇增長，出生缺陷形勢極其嚴峻[7,8]。中孕期血清學產前篩查作為成都市龍泉驛區的重大惠民政策，旨在降低本地出生缺陷，提高人口素質。但產前診斷無法正常實施，使得產前篩查的努力付諸東流。本文的調查顯示胎兒為21-三體、18-三體高風險的孕婦在進行產前診斷時依從性較差。其原因較多，衛生部規定產前診斷機構操作后的1 周流產率控制在0.5%以下[9]，所以胎兒流產率相對于疾病本身發生率而言是相對較低的。家人反對、懼怕手術、夫妻健康認為胎兒不會有病、認為彩超可以取代羊水穿刺等都是對疾病本身的嚴重性、不可治愈性認識不足，對疾病的發生缺乏科學的認識，對疾病的診斷方法缺乏了解。選擇無創DNA產前篩查在無創DNA技術開展初期相當混亂，各家第三方檢測機構為獲取較高的利潤，沒有嚴格把握無創DNA的適應人群[10-13]，對于需要行羊水穿刺產前診斷的孕婦也鼓吹及蠱惑病員行無創DNA產前篩查服務，從而延誤了產前診斷時間。許多孕婦懷疑產前篩查結果，并在其他檢測機構復查唐氏篩查的做法是不科學的，不可取的。因為唐氏篩查存在一定的檢出率，我們希望通過產前篩查檢測為高風險的孕婦能夠通過產前診斷的方式得以最終確診，而不建議反復采用準確性相對較低的產前篩查反復驗證，因為即便篩查為低風險，依然存在漏診的風險[14]。而認為產前篩查是確診，而引產掉胎兒的做法是極其愚昧的。因為產前篩查本身只是一種風險的評估，并不是確診結果[15,16]。對于產前診斷費用昂貴、產前診斷資源匱乏、進城麻煩、不知道產前診斷預約方式的問題實際上是醫院及社會需要關注及拿出作為的命題。實際上對于成都市龍泉驛區的廣大百姓而言是幸福的。因為成都市龍泉驛區在本調查結束后即出臺了一系列的措施，羊水穿刺產前診斷予以政府全額撥款，全部免費[17]。積極推進成都市龍泉驛區婦幼保健院優生學科的籌建，大力宣傳出生缺陷、產前篩查、產前診斷的知識，協調產前診斷預約、轉診、免費手續辦理。這些措施的實施極大的方便了孕婦產前診斷的轉診、就診工作，促進了產前篩查與產前診斷資源的有效對接，將對我區的出生缺陷防控工作產生積極而深遠的影響。

1 中華人民共和國衛生部. 中國出生缺陷防治報告(2012)[R]. 北京: 中華人民共和國衛生部, 2012, 1-16.

2 付天明,王興碧,希英,等. 成都市龍泉驛區4676例中孕期母血清學產前篩查結果分析[J]. 四川生理科學雜志,2012, 34(3): 108-110.

3 付天明,葉德華,李永文,等. 2010～2012年成都市龍泉驛區中孕期產前篩查臨床分析[J]. 華西醫學, 2014, 29(6):1078-1081.

4 Peters D, Chu T, Yatsenko SA, et al. Noninvasive prenatal diagnosis of a fetal microdeletion syndrome[J]. N Engl J Med, 2011, 365(19): 1847-1848.

5 Papoulidis I, Siomou E, Sotiriadis A, et al. Dual testing with QF-PCR and karyotype analysis for prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities. Evaluation of 13500 cases with consideration of using QF-PCR as a stand-alone test according to referral indications[J]. Prenatal diagnosis, 2012, 32(7):680-685.

6 Cavalli P, Cavallari U, Novelli A. Array CGH in routine prenatal diagnosis practice[J]. Prenat Diagn, 2012, 32(7):708-709.

7 李世平. 四川人口史[M]. 成都: 四川大學出版社, 1987, 1-226.

8 成都市龍泉驛區人民政府門戶網站. 龍泉驛區(成都經開區)區情簡介[EB/OL]．[2017-07-27]．http://www.longquanyi.gov.cn/index.php?cid=2314&tid=127050.

9 衛生部醫療服務標準專業委員會. 胎兒常見染色體異常與開放性神經管缺陷的產前篩查與產前診斷技術標準第二部分: 胎兒染色體異常的細胞遺傳學產前診斷技術標準[S]. 北京: 中國標準出版社, 2010, 1-17.

10 Richardson EJ, Scott FP, McLennan AC. Sex discordance identification following non-invasive prenatal testing[J]. Prenat Diagn, 2017, 37(13): 1298-1304.

11 Fan HC, Gu W, Wang J, et al. Non-invasive prenatal measurement of the fetal genome[J]. Nature, 2012, 487(7407):320-324.

12 Takeda E, Suzumori N, Ebara T, et al. Psychological distress in post-partum women after non-invasive prenatal testing (NIPT) in Japan[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2018, 44(1): 35-42.

13 Richmond Z, Fleischer R, Chopra M, et al.The impact of non-invasive prenatal testing on anxiety in women considered at high or low risk for aneuploidy after combined first trimester screening[J]. Prenat Diagn, 2017, 37(10): 975-982.

14 Bianchi DW. Pregnancy: prepare for unexpected prenatal test results[J]. Nature, 2015, 522(7554): 29-30.

15 Bianchi DW. Prenatal diagnostics: Fetal genes in mother's blood[J]. Nature, 2012, 487(7407): 304-305.

16 朱軍. 孕婦指南[M]. 成都: 成都時代出版社, 2017, 1-314.

17 付天明, 舒敏思, 高春元. 基層醫院優生學科全天門診開展前后的對比分析[J]. 四川生理科學雜志, 2017, 39(4): 174-177.