囊液癌胚抗原檢測聯合液基細胞學檢查診斷進展期胰腺囊腺瘤的價值

孫力祺 朱惠云 金震東 蔣斐

內鏡超聲引導下細針穿刺(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)及囊液分析是目前評估胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCNs)危險程度最為準確的一種方法。囊液分析主要包括淀粉酶、囊液癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、癌抗原19-9(carbohydrateantigen19-9,CA19-9)的檢測以及液基細胞學、基因分析等，其主要目的是診斷進展期胰腺囊腺瘤(advanced PCNs，A-PCNs)，包括高級別上皮內瘤變和惡性PCNs。目前國外多數研究認為CEA水平對于鑒別漿液性及黏液性腫瘤最為準確[1]，但對于鑒別A-PCNs的價值不大。囊液液基細胞學為抽取囊腺瘤內液體進行涂片后觀察細胞形態的一種細胞學診斷方法，診斷A-PCNs的特異性高，但敏感性較低[2]，故液基細胞學在診斷A-PCNs中的價值也受到了質疑。因此，本研究評估囊液CEA聯合液基細胞學在診斷A-PCNs中的價值。

資料與方法

一、臨床資料

收集2006年3月至2017年6月間上海長海醫院接受EUS-FNA后行外科手術獲得病理學診斷的78例PCNs患者的臨床資料，其中女性41例，男性37例，年齡14～77歲，平均(50±14)歲。78例患者的EUS結果顯示囊腔最大長徑12.5 cm，平均為(3.7±2.0)cm，其中50例(64.1%)患者囊腔直徑>3 cm。39例次(50.0%)患者囊壁觀察到壁結節，14例次(18.0%)伴有胰管擴張，37例次(37.4%)囊腔位于胰頭、16例次(20.5%)位于胰體、34例次(43.6%)位于胰尾、1例次(1.2%)累及全胰。

二、囊液CEA水平和液基細胞學檢測方法

采用EUS-FNA方法，根據囊壁厚度不同采用19G、22G或25G的穿刺針。用電化學發光免疫儀及相關試劑檢測囊液CEA水平。囊液液基細胞學采用BD液基細胞學非婦科制片技術制片，將含有穿刺吸取物的液基保存液轉移至試管進行兩次梯度離心。第1次加入梯度緩沖液5 ml，1 080 r/min離心10 min，吸去上清液后加入5 ml緩沖液。第2次2 000 r/min離心10 min，吸去上清液后加人1 ml緩沖液并震蕩混合30 s，將混合液放入全自動沉降式液基薄層細胞制片機，由儀器自動完成細胞轉移、沉降、貼附、巴氏染色等步驟，用二甲苯透明、濕封，光鏡觀察。液基細胞保存液及相關試劑均購自泰普生物科學(中國)有限公司。液基細胞學陽性定義為找到異型細胞、可疑癌細胞或癌細胞[3]。

三、統計學處理

結 果

一、78例PCNs的病理結果

按手術后的病理結果將78例患者分為A-PCNs 32例和非A-PCNs 46例。A-PCNs中囊性導管腺癌12例，浸潤性導管內乳頭狀黏液瘤(IPMN)4例，浸潤性黏液性囊腺瘤(MCN)1例，實性假乳頭狀瘤(SPN) 7例，神經內分泌瘤G2期以上2例，轉移性癌2例，腺鱗癌1例，IPMN伴高級別上皮內瘤變2例，MCN伴高級別上皮內瘤變1例。非A-PCNs中漿液性囊腺瘤6例，假性囊腫10例，潴留性囊腫3例，表皮樣囊腫1例，慢性胰腺炎2例，MCN 17例及IPMN 7例。

二、囊液CEA檢測對A-PCNs的診斷價值

78例患者中35例(44.9%)檢測了囊液CEA水平，其中A-PCNs 9例，非A-PCNs 26例，平均CEA值分別為(1419.9±1416.9)、(316.0±475.2)μg/L，差異有統計學意義(t=2.293，P=0.049)。通過ROC曲線計算的AUC為0.863(圖1)，區分A-PCNs和非A-PCNs的最佳截斷值為418.9 μg/L。CEA鑒別診斷A-PCNs與非A-PCNs的敏感性、特異性和準確性分別為85.7%、73.1%和75.8%。

圖1 ROC曲線分析確定區分A-PCNs和非A-PCNs的囊液CEA界值

三、液基細胞學對A-PCNs的診斷價值

78例患者中60例(76.9%)進行了液基細胞學檢測，其中A-PCNs 27例，非A-PCNs 33例。A-PCNs組找到異型細胞9例(33.3%)、可疑癌細胞2例(7.4%)、癌細胞2例(7.4%)，陽性率為48.1%(13/27)，非A-PCNs組僅3例找到異型細胞，陽性率為9.1%，兩組差異有統計學意義(χ2=11.594，P=0.001)。液基細胞學診斷A-PCNs的敏感性、特異性和準確性分別為48.1%、90.9%和55.1%。

四、囊液CEA聯合液基細胞學檢查對A-PCNs的診斷價值

A-PCNs組8例和非A-PCNs組17例同時進行了囊液CEA檢測和液基細胞學檢查。符合囊液CEA≥418.9 μg/L和液基細胞學陽性兩項中一項指標者診斷為A-PCNs。聯合檢測診斷A-PCNs的敏感性、特異性和準確性分別為100%、64.7%和76.0%，其敏感性和準確性高于單獨一項檢測，且無漏診者(表1)。

表1囊液CEA檢測聯合液基細胞學檢查診斷A-PCNs[例(%)]

指標A-PCNs組(8例)非A-PCNs組(17例)CEA≥418.9 μg/L3(37.5)4(23.5)液基細胞陽性1(12.5)1(5.9)CEA≥418.9 μg/L+液基細胞陽性4(50.0)1(5.9)CEA<418.9 μg/L+液基細胞陰性011(64.7)

討 論

單獨使用EUS不能對腫瘤的類型和良惡性等關鍵信息作出判斷，而EUS-FNA可以部分彌補EUS的缺陷，鑒別黏液性和非黏液性囊性腫瘤的準確性優于鑒別良惡性囊性腫瘤[2,4-5]。近年來很多學者嘗試采用囊液CEA水平鑒別診斷PCNs。Buscaglia等[6]報道了CEA>3 594 μg/L對于診斷A-PCNs有幫助。Zhan等[7]建議采用囊液CEA>692.8 μg/L作為鑒別A-PCNs和非A-PCNs的截斷值，但樣本例數較少。也有研究沒有發現囊液CEA檢測良惡性PCNs的鑒別價值[8-9]。本研究結果顯示，A-PCNs和非A-PCNs兩組囊液CEA水平的差異有統計學意義(P=0.049)，ROC曲線分析表明囊液CEA 418.9 μg/L可作為鑒別A-PCNs和非A-PCNs的界值。

囊液的液基細胞學檢查是目前主要診斷A-PCNs的細胞學方法[10]。液基細胞學可以鑒別黏液性和非黏液性囊性腫瘤，但它最主要的用途還在于診斷A-PCNs。液基細胞學鑒別A-PCNs的特異性可以達到96%或以上，但是敏感性卻并不令人滿意[11]。有證據表明采用異型細胞作為陽性結果可以將診斷A-PCNs的敏感性提高至72%～83%，同時特異性仍然可以保持在85%～88%[12-13]。采用異型細胞為陽性結果比僅采用可疑癌細胞和癌細胞作為陽性結果可以提高12% A-PCNs的檢出率[3]。本研究采用了異型細胞作為陽性結果，診斷的特異性在90%以上，但敏感性為48.1%，并沒有達到國外文獻所述的72%～83%，可能原因是抽出的囊液大部分用于囊液CEA、CA19-9及淀粉酶的檢測，而僅有少部分囊液用于液基細胞學檢查，較少的囊液量增加了細胞學診斷的假陰性率。而國外研究囊液使用的側重點在于液基細胞學檢查。

綜上所述，單獨使用囊液CEA水平和液基細胞學檢查均不能很好地對A-PCNs進行準確診斷。Oh等[14]采用囊液CEA水平和液基細胞學聯合診斷黏液性囊腺瘤，結果表明兩者聯合可以提高診斷的準確性。本研究結果表明，兩者聯合應用可以有效提高A-PCNs的診斷敏感性，減少漏診率。

兩者聯合應用最大的問題是囊液量不足。de Jong等[15]報道，僅31%行EUS-FNA的PCNs患者有足夠的囊液進行細胞學分析。據此推斷，有足夠囊液同時進行細胞學檢查和CEA分析的患者應當不足30%，這限制了該法在臨床的應用。

本研究也存在一定的不足之處。首先，患者的選擇有一定偏倚。由于本研究是回顧性分析，進行手術的患者往往具有其他的危險因素，如血清CA19-9升高，PET-CT顯示胰腺囊腫為高代謝腫塊以及患者自己有手術意愿等，而不僅僅取決于囊液CEA水平和囊液液基細胞學分析，故A-PCN患者的比率可能較真實情況為高。第二，雖然本研究總體樣本量較為充足，但進行單項分析時由于囊液不足以及數據丟失等原因造成樣本量相對不足，也可能造成統計的偏倚。故而下一步進行前瞻性大樣本多中心的研究是必要的。

參 考 文 獻

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