射波刀治療局部進展期胰腺癌疼痛的近期療效及DWI的評估價值

張瑜 費劍峰 張火俊 代智濤 陳煒 馬超 陸建平

局部進展期胰腺癌(locally advanced pancreatic cancer, LAPC)是指腫瘤局部廣泛浸潤，伴有嚴重的血管侵犯而無遠處轉移的胰腺癌，多采用以放化療為主的姑息性綜合治療。大多數LAPC患者因腹痛或腰背部痛就診，生活質量和生存率都非常低，因此有效緩解疼痛和改善患者生活質量是治療LAPC的主要目的。射波刀是立體定向放療領域新技術，起效快，局部控制率高，止痛有效率高達80%[1]，已越來越多地運用于全身腫瘤的治療，也是LAPC患者姑息性治療的理想手段之一。磁共振擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是無創功能成像技術，能夠從微觀分子水平上反映腫瘤微觀結構的變化[2]，應用于諸多腫瘤的鑒別診斷及治療療效評估領域。本研究通過評估射波刀治療LAPC疼痛的近期療效，探討DWI在疼痛評估中的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性收集2013年12月至2016年1月間上海長海醫院放療科接受射波刀治療的36例LAPC患者。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)卡氏評分(karnofsky performance status, KPS)60～100分；(3)病理活檢證實或依據典型的臨床癥狀、影像學及血CA19-9檢查確診的胰腺癌，且經PET-CT診斷無遠處臟器轉移；(4)外科會診無手術指征或患者拒絕姑息性手術治療；(5)入院前未接受過任何放化療治療。排除標準：(1)有明確MRI檢查禁忌癥者；(2)呼吸不配合者；(3)有遠處器官轉移者；(4)伴有其他系統惡性腫瘤或其他系統慢性消耗性疾病者。36例患者中男性22例，女性14例，年齡41～79歲，中位年齡63歲。胰頭、頸腫瘤7例，胰體尾腫瘤28例,全胰癌1例。2例植入金屬標記物，余患者均采用椎體追蹤技術避免呼吸運動誤差。

二、磁共振檢查

采用醫用3.0T磁共振成像設備(HDx，GE，USA)，嵌入式線圈用于信號激發，8通道體部線圈用于信號接受。胰腺常規MRI序列及彌散序列掃描參數：(1)二維重水胰膽管成像(BH 2D MRCP)：斜冠狀位掃描，重復時間(repitition time, TR)7 000 ms，回波時間(echo time,TE)1 221 ms，帶寬31.25 Hz，矩陣288×288，層厚5 cm，間距0 cm，視野(field of view,FOV) 30 cm×30 cm，時間(每次)3 s；(2)T13D快速掃描序列(BH Ax LAVA-FLEX)：TE 1.3 ms，反轉角12°，帶寬166.67 Hz，矩陣 320×224，層厚0.5 cm，FOV40 cm×36 cm，時間18 s；(3)FSE T2壓脂序列(RTr Ax fs T2)：TE 72 ms，回波鏈16，帶寬83.33 Hz，矩陣320×192，層厚0.5 cm，FOV 36 cm×36 cm，時間133 s；(4)常規彌散加權成像(SS-EPI, DWI b=600)：TE 58.6 ms，矩陣96×128，層厚0.5 cm，間距0.1 cm，FOV 38 cm×22.8 cm，時間84 s。磁共振增強造影劑(釓噴替酸葡甲胺，Gd-DPTA)及生理鹽水的注射速率均為3 ml/s，用量均為20 ml。掃描期相包括動脈期、門脈期、延遲期。

參照BH Ax LAVA-FLEX平掃、BH Ax LAVA-FLEX增強及RTr Ax fs T2圖像，在彌散圖像同一層面同一個位置識別并確定面積相仿的感興趣區域(region of interest，ROI)，選擇ROI時注意觀察上下層圖像并避開偽影、腫塊邊緣及腫塊內囊變壞死出血區，避免因ROI過大造成部分容積效應影響帶來的測量誤差。ROI為類圓形或橢圓形，面積>20 mm2。利用GE 3.0T MRI后處理工作站(GE adw4.4，USA)的自帶分析軟件(Function 6．3．13,GE adw4．4，USA)重建表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient, ADC)偽彩圖譜，并由軟件自動擬合計算出ROI區的ADC值。

三、視覺模擬(visual analogue scale，VAS)及KPS評分

患者根據自身的疼痛感覺，在標有0～10刻度的游標尺的背面標出自己的疼痛范圍，由2名具有多年腹部檢查經驗的醫師據此位置評估VAS分值，取均值。當測量結果不一致時則在上級醫師指導下完成評估。無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，極重度疼痛為10分。同樣由2名醫師根據患者能否正常活動、生活自理程度及病情程度進行KPS評分，KPS評分越高生活狀況越好。以60分為界，≥60分患者生活能自理，<60分患者生活不能自理。

四、射波刀放療

使用美國Accuray公司生產的射波刀SRS治療系統(G4)，采用金屬標記物及椎體追蹤技術。單次劑量范圍6～8 Gy，分割次數為4～8次。患者取仰臥位，帶上固定體部的真空墊，進行螺旋CT增強掃描，掃描范圍包括全胰腺和病灶上下緣10 cm，層厚1.5 mm。計劃靶體積(planning target volume，PTV)定義為腫瘤宏觀體積(gross tumor volume，GTV),在x、y、z軸方向各外放2～3 mm，以避免呼吸跟蹤所產生的誤差，同時勾畫出胃、十二指腸、肝臟、雙腎等正常器官。處方劑量定義為85%～90%的PTV所受劑量。

五、統計學分析

結 果

一、VAS評分

射波刀治療前和治療后1、3月的VAS評分分別為(4.89±2.89)、(1.08±2.06)、(0.51±1.48)分，差異有統計學意義(F=52.045，P<0.001)，其中治療后1、3月的VAS分值較治療前均顯著降低，差異有統計學意義(t值分別為6.438、8.065，P值均<0.001)，而治療后1、3月間的差異無統計學意義(t=1.338，P=0.186)。

二、KPS評分

射波刀治療前和治療后1、3月的KPS評分分別為(72.47±14.74)、(93.33±10.69)、(92.86±10.73)分，差異有統計學意義(F=56.654，P<0.001)，其中治療后1、3月的KPS評分較治療前均顯著升高，差異有統計學意義(t值分別為-6.875、-6.647，P值均<0.001)，而治療后1、3月間的差異無統計學意義(t=0.187，P=0.852)。

三、ROI的ADC值

射波刀治療前和治療后1、3月的ADC值分別為1.47±0.28、1.79±0.33、1.94±0.41，差異有統計學意義(F=21.592，P<0.001)，其中治療后1、3月ADC值均較治療前顯著升高，差異有統計學意義(t值分別為-4.412、-5.631，P值<0.001)，而治療后1、3月間的差異無統計學意義(t=-1.718，P=0.09，圖1)。

四、VAS、KPS評分與ADC值的相關性

在治療后1、3月，ADC值與VAS、KPS評分間均無明顯相關性(r=-0.105,P=0.548，r=-0.228,P=0.181；r=0.314，P=0.066，r=0.261，P=0.12)。

圖1 治療前的靶區LAVA平掃(1A)、T2WI(1B)、增強灌注(動脈期，1C)、靶區DWI圖(b=600 s/mm2，1D)、局部病灶放大DWI圖(綠色圓圈內為ROI區，1E)、DWI偽彩圖(1F)以及放療后1月靶區DWI圖(b=600 s/mm2，1G)、局部病灶放大DWI圖(綠色圓圈內為ROI區，1H)、DWI偽彩圖(1I)，放療后3月靶區DWI圖(b=600 s/mm2，1J)、局部病灶放大DWI圖(綠色圓圈內為ROI區，1K)、DWI偽彩圖(1L)

討 論

射波刀是立體定向放療領域的最新工具，它采用“呼吸同步追蹤技術”或“椎體追蹤”技術對目標靶病灶進行實時跟蹤治療，具有靶區射線劑量分布適形度高、劑量大，周圍敏感器官受照劑量小，能夠縮短胰腺癌的總治療時間，不延誤化療，短期內局部控制率可高達100%[3]等優勢，近年來在全身良惡性腫瘤治療中被廣泛運用。射波刀可以顯著提高患者的生活質量，成為晚期胰腺癌患者的理想選擇。

VAS是目前臨床工作中最常用的疼痛評分量表[4]，患者根據自身情況描述疼痛感，可信度較高，簡單方便，且易于記錄，適用于所有癌痛患者。本研究的隨訪時間為放療后3個月，結果顯示，術后短期內患者的VAS明顯下降，同時KPS評分明顯升高，表明短期內患者疼痛感明顯緩解，生活狀況明顯好轉。

DWI是無創功能成像技術，其定量指標ADC值可以對人體組織內水分子在生理和病理狀態下的擴散能力進行量化，與腫瘤細胞密度密切相關。一般來說，癌細胞密度越大，間質越致密，癌細胞內外水分子的運動能力受限程度越大，ADC值越小；反之則受限程度越小，ADC值越大。由于胰腺癌腫瘤細胞量大、密集且排列紊亂，細胞周圍伴有較多的間質纖維成分，因此胰腺癌癌細胞內外水分子運動能力低于正常胰腺組織，其ADC值比正常胰腺組織低[5-8]。另外，由于人體內水分子運動除了細胞內外水分子彌散運動還有微血管內血流灌注，這種血流灌注對ADC值的影響是不能忽視的，它可使所獲得的ADC值往往大于真實的ADC值。為了能得出真正反映細胞內外水分子運動能力的ADC值，在DWI時要盡量加大水分子擴散運動的權重，減少微循環內血流灌注的影響，這可通過選擇大b值來解決[9]。b值越大，水分子擴散運動權重越大，微循環血流灌注權重越小，擬合出的ADC值越接近真實ADC值，但隨著b值的不斷增大，彌散圖像的信噪比會同時下降，病灶邊緣與周圍正常胰腺組織之間的對比度也下降，有可能會導致小病灶的漏診。本研究參考相關文獻選擇了對胰腺癌病灶檢出的最佳b值(600 s/mm2)，獲得了滿意的彌散圖像[10]。

本研究結果顯示，DWI圖像ROI的ADC值在射波刀治療后明顯增大，反映了目標靶病灶實質區內水分子擴散能力增強及靶病灶的囊變程度變大。目標靶病灶接受射波刀治療后，腫瘤細胞的DNA被破壞，細胞溶解壞死，細胞膜通透性變大，癌細胞數量減少，腫瘤細胞密度降低，組織內的水分子擴散空間變大，擴散速度變大，擴散能力增強，因此量化水分子擴散速度的ADC值也變大。細胞囊變壞死，減輕了腫瘤對神經組織的浸潤以及對周圍器官壓迫，同時腫瘤細胞囊變壞死可減少疼痛遞質的釋放從而導致疼痛減輕[11]。射波刀治療后患者的VAS、KPS評分變化與DWI的ADC值變化未達到明顯相關性，究其原因：(1)VAS為主觀評分指標，患者疼痛敏感性不一樣，評分會有差異；(2)有效樣本量不夠多；(3)KPS評分易受各種非胰腺因素影響。今后需進一步擴大樣本量來驗證本研究結果。

參 考 文 獻

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