急診PCI術中再灌注心律失常的急救措施及效果分析

馬華金

（龍巖人民醫院，福建龍巖364000）

急性心肌梗死為心血管一種常見的急危重癥，具有較高的死亡率，早期及時診療，可降低死亡率，提高患者的生存質量。急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）為急性心肌梗死的早期有效治療方法，可早期改善心肌細胞缺血缺氧，使梗死的血管早期疏通，改善患者的預后效果。但術中受多種因素影響，急診PCI術中易發生再灌注心律失常，若不及時處理，會影響治療效果以及患者預后，危及患者生命健康[1]。采取措施處理急診PCI術中再灌注心律失常，是PCI術成功治療的關鍵，對于改善患者預后效果顯著。本次研究中，分析急診PCI術中再灌注心律失常的急救處理措施，并分析其應用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

對我院從2015年8月到2016年7月確診的ST段抬高型急性心肌梗死68例患者進行研究，隨機分為兩組，常規組30例，男22例，女8例，年齡為36-80歲，平均年齡為（54.2±3.5）歲；缺血適應組 38例，男33例，女5例，年齡為35-78歲，平均年齡為（55.3±3.7）歲。兩組數據進行對比，不存在顯著差異（P＞0.05），可進行研究。參與研究的患者均獲得本次研究知情權，持續胸痛控制在12h以內，梗死相關血管遠端TIMI血流分級為2級，無介入治療禁忌癥；排除存在抗凝血癥或其他相關抗血小板治療禁忌癥，不能服用相關藥物，有明顯感染，存在心源性休克以及其他重要器官功能性疾病的患者。

1.2 方法

兩組研究對象術前及術后2h，均經常規十二導聯心電圖，應用Judkins法實施左右冠狀動脈造影，明確梗死相關血管（IRA），并實施冠狀動脈內支架置入術和經皮冠狀動脈動脈成形術（PTCA），合并多支血管病變患者，原則是僅對IRA采用PCI治療。術前患者口服氯吡格雷，口服劑量600mg，從發病到急診冠脈造影應不超過12h，保證急診治療有效。打通梗死動脈后，需對患者的臨床癥狀體征進行觀察，確定患者再灌注心律失常具體類型，若表現為室顫心律失常，或有明顯的血流動力學不穩定，需采用電復律處理；若表現為穩定性血流動力學，缺血適應組實施改良缺血后適應處理，應用4個球囊大氣壓，30s后降到2個大氣壓，之后過渡到1個大氣壓，球囊低壓時間完整持續60s，若心律失常未改善，60s后重復上述過程，若實施3個循環，仍無恢復改善，采用再灌注心律失常的常規處理，同時應根據心律失常的不同類型選擇對應的處理方法。室性心律失常應用抗心律失常藥物（利多卡因、可達龍）等處理，緩慢性心律失常采用臨時起搏及阿托品處理，待心律失常轉復，即可停止用藥。

常規組開通IRA后，采用再灌注心律失常的常規治療法處理，具體方法與缺血適應組相同。

1.3 觀察指標

統計心電圖相關導聯ST段回落值、術中心律失常發生情況，不同類型再灌注心律失常的藥物處理以及影響效果。

1.4 統計學分析

統計學軟件工具為SPSS19.0，計量資料組間統計用均數方差表示，檢驗用t，計數資料分析對比用百分率表示，檢驗用χ2，檢驗組間結果P＜0.05，表示有差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者冠脈造影結果對比

急診冠脈造影顯示，常規組再灌注心律失常18例，發生率為60.0%，處理前后ST段回落為（0.32±0.09）mv，缺血適應組再灌注心律失常21例，發生率為 55.3%，處理前后 ST段回落為（0.34±0.11）mv，兩組再灌注心律失常發生率對比，無差異無統計學意義（χ2=0.15，t=0.805，P＞0.05）。

2.2 術中再灌注心律失常的處理效果

術中，觀察兩組患者，分別出現2例室顫，應用360J電除顫處理，成功轉復。常規組8例緩慢性心律失常患者，其中3例未做特殊后后，自行轉復，5例實施臨時起搏+藥物處理；室性心律失常患者15例，應用藥物治療后轉復11例，未做特殊處理4例。

缺血適應組緩慢心律失常患者6例，其中4例應用缺血適應（其中2例在1個循環內轉復，其余2例在2個循環內轉復）緊急處理后轉復，2例3個循環后仍無轉復，應用藥物+臨時起搏處理；室性心律失常患者15例，應用缺血適應處理后轉復12例（1個循環內轉復3例，2個循環內轉復6例，3個循環內轉復3例），實施3個循環后，3例仍未轉復，需應用藥物+臨時起搏處理。統計結果表明，常規組再灌注心律失常后應用藥物+臨時起搏器轉復患者多于缺血適應組，有統計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組再灌注心律失常處理

3 討 論

急性心肌梗死發病急，病情危重，具有較高的致死率，早期及時診療，可降低患者死亡率，提高患者的生存質量。當前臨床公認的經皮冠狀動脈介入術為急性心肌梗死預后改善的最有效方法之一，可早期打通閉塞冠狀動脈，提高患者的獲益。但冠狀動脈再通后，再灌注心律失常發生率也會相應增加，影響臨床療效以及患者預后。急性心肌梗死急診PCI術中，出現缺血心肌再灌注，會引發嚴重的心臟不良事件，出現再灌注損傷。再灌注損傷包括四種類型：血管再灌注損傷、心肌頓抑、致命性再灌注損傷以及再灌注心律失常。再灌注心律失常發生是因心肌梗死患者心臟實施介入前，已有不同程度心功能降低，實施介入治療后，因缺血再灌注損傷而導致，發病率高。再灌注心律失常多發生于再灌注后30-60分鐘，灌注越早，則再灌注心律失常發生率越高，病情越危重，其中最為常見的是室性心律失常[2]。急性心肌梗死后心律失常比較多發，若不及時處理，可能會導致患者死亡。因此及時發現急性心肌梗死后心律失常，并采取緊急處理措施，提高患者的生存率，改善患者的預后。

臨床研究提出可采用缺血后適應處理，分析缺血后適應作用機制：抑制中性粒細胞活化，抑制再灌注時細胞內鈣超載和氧自由基堆積；再灌注損傷的蛋白激酶G途徑、蛋白激酶C途徑、細胞外信號調節激酶；ATP敏感性鉀通道以及線粒體通透性轉換孔道。國內外研究中，將缺血適應用于臨床中，采用PCI急診以及支架治療，同時結合應用低壓球囊，重復多次冠狀動脈再灌注，每次灌注時間為1分鐘，并根據釋放酶量，評估急性心肌梗死的嚴重程度[3]。研究表明，缺血適應不僅能減小梗死面積，而且應用于PCI術后安全可靠，不良反應少，這表明缺血適應處理安全。

缺血適應最先應用于動物實驗中，研究結果為，應用于再灌注心律失常效果顯著。同時分析在不同模型中應用效果，豬模型中需4次以上循環，小兔和鼠試驗中增加循環，也不會減少心肌梗死面積[4]。鑒于當前臨床醫療技術水平，關于缺血適應的具體臨床應用，并未形成統一的規范操作。為保證缺血適應處理應用效果，本次研究中，在傳統缺血適應處理基礎上進行改進，減少球囊擴張中球囊大氣壓，恢復罪犯血管的血流供應，促術前術后ST段回落。研究結果顯示，兩組術前術后ST段回落無差異，表明缺血適應處理效果顯著，未產生梗死面積等不良反應。

經研究統計，常規組室性心律15例，應用藥物治療后轉復11例，缺血后適應組15例中，應用缺血適應處理后轉復12例，一般可在3個循環內轉復，且轉復時間較短，減少PCI術中風險。缺血后適應處理治療室性心律失常、緩慢性心律失常均有顯著效果，但用于室性心律失常效果更為顯著。

此外，臨床針對急診PCI術中再灌注心律失常發生，提出以下建議：經皮冠狀動脈介入治療為一種有創措施，不可避免會出現各種再灌注心律失常。為了避免再灌注心律失常發生，首先應充分認識再灌注心律失常發生的危險因素，做好充分的術前準備，術中密切監測，識別各種心律失常，護理人員應不斷提高技術水平，熟練掌握各種搶救的操作，消除或減少再灌注發生風險，提高經皮冠狀動脈介入術治療效果。護理人員在手術操作過程中，積極配合，集中注意力，反應靈敏，熟悉再灌注心律失常發生特點，熟悉術者操作步驟以及意圖，便于及時有效配合術者操作，提高與術者之間的默契度，積極主動處理術中出現的異常情況，保證手術順利進行。

綜上所述，急診PCI術中再灌注心律失常應用改良式缺血后適應處理，可促術中心律失常快速轉復，減少PCI術中風險，操作簡單方便。但考慮到本次研究樣本量少，且當前臨床并未制定統一的操作規范，關于該操作方法的遠期預后效果，仍需臨床進一步探究。

［1］李國草,劉艷軍,夏云龍,等.經皮冠狀動脈介入術對急性心肌梗死碎裂QRS波的影響及預后分析 [J].中國全科醫學,2014(18)：2083-2086.

［2］李彥明,何瑞利,趙翠花,等.促紅細胞生成素對經皮冠狀動脈介入治療術后再灌注性心律失常的作用分析 [J].臨床心血管病雜志,2016(7)：690-693.

［3］唐聚花,劉青,李娜,等.優化綠色通道對ST段抬高型心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療的影響[J].中國全科醫學,2016,19(36)：4499-4503.

［4］王云鵬,張云,孫一榮,等.尼可地爾對急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診經皮冠狀動脈介入治療后室性心律失常的影響[J].中華心血管病雜志,2017,45(8)：701-705.