急診PCI術(shù)中再灌注心律失常的急救措施及效果分析

馬華金

（龍巖人民醫(yī)院，福建龍巖364000）

急性心肌梗死為心血管一種常見(jiàn)的急危重癥，具有較高的死亡率，早期及時(shí)診療，可降低死亡率，提高患者的生存質(zhì)量。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）為急性心肌梗死的早期有效治療方法，可早期改善心肌細(xì)胞缺血缺氧，使梗死的血管早期疏通，改善患者的預(yù)后效果。但術(shù)中受多種因素影響，急診PCI術(shù)中易發(fā)生再灌注心律失常，若不及時(shí)處理，會(huì)影響治療效果以及患者預(yù)后，危及患者生命健康[1]。采取措施處理急診PCI術(shù)中再灌注心律失常，是PCI術(shù)成功治療的關(guān)鍵，對(duì)于改善患者預(yù)后效果顯著。本次研究中，分析急診PCI術(shù)中再灌注心律失常的急救處理措施，并分析其應(yīng)用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

對(duì)我院從2015年8月到2016年7月確診的ST段抬高型急性心肌梗死68例患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為兩組，常規(guī)組30例，男22例，女8例，年齡為36-80歲，平均年齡為（54.2±3.5）歲；缺血適應(yīng)組 38例，男33例，女5例，年齡為35-78歲，平均年齡為（55.3±3.7）歲。兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，不存在顯著差異（P＞0.05），可進(jìn)行研究。參與研究的患者均獲得本次研究知情權(quán)，持續(xù)胸痛控制在12h以?xún)?nèi)，梗死相關(guān)血管遠(yuǎn)端TIMI血流分級(jí)為2級(jí)，無(wú)介入治療禁忌癥；排除存在抗凝血癥或其他相關(guān)抗血小板治療禁忌癥，不能服用相關(guān)藥物，有明顯感染，存在心源性休克以及其他重要器官功能性疾病的患者。

1.2 方法

兩組研究對(duì)象術(shù)前及術(shù)后2h，均經(jīng)常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，應(yīng)用Judkins法實(shí)施左右冠狀動(dòng)脈造影，明確梗死相關(guān)血管（IRA），并實(shí)施冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA），合并多支血管病變患者，原則是僅對(duì)IRA采用PCI治療。術(shù)前患者口服氯吡格雷，口服劑量600mg，從發(fā)病到急診冠脈造影應(yīng)不超過(guò)12h，保證急診治療有效。打通梗死動(dòng)脈后，需對(duì)患者的臨床癥狀體征進(jìn)行觀察，確定患者再灌注心律失常具體類(lèi)型，若表現(xiàn)為室顫心律失常，或有明顯的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需采用電復(fù)律處理；若表現(xiàn)為穩(wěn)定性血流動(dòng)力學(xué)，缺血適應(yīng)組實(shí)施改良缺血后適應(yīng)處理，應(yīng)用4個(gè)球囊大氣壓，30s后降到2個(gè)大氣壓，之后過(guò)渡到1個(gè)大氣壓，球囊低壓時(shí)間完整持續(xù)60s，若心律失常未改善，60s后重復(fù)上述過(guò)程，若實(shí)施3個(gè)循環(huán)，仍無(wú)恢復(fù)改善，采用再灌注心律失常的常規(guī)處理，同時(shí)應(yīng)根據(jù)心律失常的不同類(lèi)型選擇對(duì)應(yīng)的處理方法。室性心律失常應(yīng)用抗心律失常藥物（利多卡因、可達(dá)龍）等處理，緩慢性心律失常采用臨時(shí)起搏及阿托品處理，待心律失常轉(zhuǎn)復(fù)，即可停止用藥。

常規(guī)組開(kāi)通IRA后，采用再灌注心律失常的常規(guī)治療法處理，具體方法與缺血適應(yīng)組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落值、術(shù)中心律失常發(fā)生情況，不同類(lèi)型再灌注心律失常的藥物處理以及影響效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件工具為SPSS19.0，計(jì)量資料組間統(tǒng)計(jì)用均數(shù)方差表示，檢驗(yàn)用t，計(jì)數(shù)資料分析對(duì)比用百分率表示，檢驗(yàn)用χ2，檢驗(yàn)組間結(jié)果P＜0.05，表示有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者冠脈造影結(jié)果對(duì)比

急診冠脈造影顯示，常規(guī)組再灌注心律失常18例，發(fā)生率為60.0%，處理前后ST段回落為（0.32±0.09）mv，缺血適應(yīng)組再灌注心律失常21例，發(fā)生率為 55.3%，處理前后 ST段回落為（0.34±0.11）mv，兩組再灌注心律失常發(fā)生率對(duì)比，無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.15，t=0.805，P＞0.05）。

2.2 術(shù)中再灌注心律失常的處理效果

術(shù)中，觀察兩組患者，分別出現(xiàn)2例室顫，應(yīng)用360J電除顫處理，成功轉(zhuǎn)復(fù)。常規(guī)組8例緩慢性心律失常患者，其中3例未做特殊后后，自行轉(zhuǎn)復(fù)，5例實(shí)施臨時(shí)起搏+藥物處理；室性心律失常患者15例，應(yīng)用藥物治療后轉(zhuǎn)復(fù)11例，未做特殊處理4例。

缺血適應(yīng)組緩慢心律失常患者6例，其中4例應(yīng)用缺血適應(yīng)（其中2例在1個(gè)循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，其余2例在2個(gè)循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)）緊急處理后轉(zhuǎn)復(fù)，2例3個(gè)循環(huán)后仍無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)用藥物+臨時(shí)起搏處理；室性心律失常患者15例，應(yīng)用缺血適應(yīng)處理后轉(zhuǎn)復(fù)12例（1個(gè)循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)3例，2個(gè)循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)6例，3個(gè)循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)3例），實(shí)施3個(gè)循環(huán)后，3例仍未轉(zhuǎn)復(fù)，需應(yīng)用藥物+臨時(shí)起搏處理。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，常規(guī)組再灌注心律失常后應(yīng)用藥物+臨時(shí)起搏器轉(zhuǎn)復(fù)患者多于缺血適應(yīng)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組再灌注心律失常處理

3 討 論

急性心肌梗死發(fā)病急，病情危重，具有較高的致死率，早期及時(shí)診療，可降低患者死亡率，提高患者的生存質(zhì)量。當(dāng)前臨床公認(rèn)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)為急性心肌梗死預(yù)后改善的最有效方法之一，可早期打通閉塞冠狀動(dòng)脈，提高患者的獲益。但冠狀動(dòng)脈再通后，再灌注心律失常發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)增加，影響臨床療效以及患者預(yù)后。急性心肌梗死急診PCI術(shù)中，出現(xiàn)缺血心肌再灌注，會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的心臟不良事件，出現(xiàn)再灌注損傷。再灌注損傷包括四種類(lèi)型：血管再灌注損傷、心肌頓抑、致命性再灌注損傷以及再灌注心律失常。再灌注心律失常發(fā)生是因心肌梗死患者心臟實(shí)施介入前，已有不同程度心功能降低，實(shí)施介入治療后，因缺血再灌注損傷而導(dǎo)致，發(fā)病率高。再灌注心律失常多發(fā)生于再灌注后30-60分鐘，灌注越早，則再灌注心律失常發(fā)生率越高，病情越危重，其中最為常見(jiàn)的是室性心律失常[2]。急性心肌梗死后心律失常比較多發(fā)，若不及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后心律失常，并采取緊急處理措施，提高患者的生存率，改善患者的預(yù)后。

臨床研究提出可采用缺血后適應(yīng)處理，分析缺血后適應(yīng)作用機(jī)制：抑制中性粒細(xì)胞活化，抑制再灌注時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣超載和氧自由基堆積；再灌注損傷的蛋白激酶G途徑、蛋白激酶C途徑、細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶；ATP敏感性鉀通道以及線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔道。國(guó)內(nèi)外研究中，將缺血適應(yīng)用于臨床中，采用PCI急診以及支架治療，同時(shí)結(jié)合應(yīng)用低壓球囊，重復(fù)多次冠狀動(dòng)脈再灌注，每次灌注時(shí)間為1分鐘，并根據(jù)釋放酶量，評(píng)估急性心肌梗死的嚴(yán)重程度[3]。研究表明，缺血適應(yīng)不僅能減小梗死面積，而且應(yīng)用于PCI術(shù)后安全可靠，不良反應(yīng)少，這表明缺血適應(yīng)處理安全。

缺血適應(yīng)最先應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，研究結(jié)果為，應(yīng)用于再灌注心律失常效果顯著。同時(shí)分析在不同模型中應(yīng)用效果，豬模型中需4次以上循環(huán)，小兔和鼠試驗(yàn)中增加循環(huán)，也不會(huì)減少心肌梗死面積[4]。鑒于當(dāng)前臨床醫(yī)療技術(shù)水平，關(guān)于缺血適應(yīng)的具體臨床應(yīng)用，并未形成統(tǒng)一的規(guī)范操作。為保證缺血適應(yīng)處理應(yīng)用效果，本次研究中，在傳統(tǒng)缺血適應(yīng)處理基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，減少球囊擴(kuò)張中球囊大氣壓，恢復(fù)罪犯血管的血流供應(yīng)，促術(shù)前術(shù)后ST段回落。研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前術(shù)后ST段回落無(wú)差異，表明缺血適應(yīng)處理效果顯著，未產(chǎn)生梗死面積等不良反應(yīng)。

經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)，常規(guī)組室性心律15例，應(yīng)用藥物治療后轉(zhuǎn)復(fù)11例，缺血后適應(yīng)組15例中，應(yīng)用缺血適應(yīng)處理后轉(zhuǎn)復(fù)12例，一般可在3個(gè)循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，且轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間較短，減少PCI術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。缺血后適應(yīng)處理治療室性心律失常、緩慢性心律失常均有顯著效果，但用于室性心律失常效果更為顯著。

此外，臨床針對(duì)急診PCI術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生，提出以下建議：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療為一種有創(chuàng)措施，不可避免會(huì)出現(xiàn)各種再灌注心律失常。為了避免再灌注心律失常發(fā)生，首先應(yīng)充分認(rèn)識(shí)再灌注心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)，識(shí)別各種心律失常，護(hù)理人員應(yīng)不斷提高技術(shù)水平，熟練掌握各種搶救的操作，消除或減少再灌注發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療效果。護(hù)理人員在手術(shù)操作過(guò)程中，積極配合，集中注意力，反應(yīng)靈敏，熟悉再灌注心律失常發(fā)生特點(diǎn)，熟悉術(shù)者操作步驟以及意圖，便于及時(shí)有效配合術(shù)者操作，提高與術(shù)者之間的默契度，積極主動(dòng)處理術(shù)中出現(xiàn)的異常情況，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

綜上所述，急診PCI術(shù)中再灌注心律失常應(yīng)用改良式缺血后適應(yīng)處理，可促術(shù)中心律失常快速轉(zhuǎn)復(fù)，減少PCI術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單方便。但考慮到本次研究樣本量少，且當(dāng)前臨床并未制定統(tǒng)一的操作規(guī)范，關(guān)于該操作方法的遠(yuǎn)期預(yù)后效果，仍需臨床進(jìn)一步探究。

［1］李國(guó)草,劉艷軍,夏云龍,等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)對(duì)急性心肌梗死碎裂QRS波的影響及預(yù)后分析 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014(18)：2083-2086.

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［3］唐聚花,劉青,李娜,等.優(yōu)化綠色通道對(duì)ST段抬高型心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(36)：4499-4503.

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