菌陰肺結核的臨床特點和治療對策

陳樹華 薛志梅

（玉溪市第三人民醫院，云南玉溪653100）

結核病是臨床上嚴重威脅到人類健康的主要傳染病，是全球重點關注的公共衛生和社會問題。菌陰肺結核是痰培養分支桿菌和痰涂片抗酸桿菌均限制為陰性的活動性肺結核類型，由于該疾病病情具有一定的隱匿性，若患者在最佳時間內得不到有效診斷和治療，可能會轉化為涂陽肺結核。這就要求臨床醫師應充分認識到菌陰肺結核的臨床特征，并在此基礎上采取安全有效的治療措施。2015年3月-2017年3月在我科及結核科登記并收治的80例菌陰肺結核患者作為研究對象，以為菌陰肺結核的臨床治療和控制提供可靠的臨床依據，現詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3 月-2017年3月在我科及結核科登記并收治的80例菌陰肺結核患者作為研究對象，其中男性患者48例，女性患者32例，年齡20-85歲，平均年齡（56.47±1.23）歲。

1.2 治療方法

治療方案：根據衛生部規定的初治菌陰肺結核治療方案 2HRZ/4HR，2HRZ/4HR3，2HRZ3/4HR3。

2HRZ/4HR即2個月強化期服用HRZ，4個月持續期服用HR；2HRZ/4HR3即2個月強化期服用HRZ，4個月持續期每周3次服用；HR2HRZ3/4HR3即6個月全程每周3次的間歇治療。其中H代表異煙肼；R代表利福平；Z代表呲嗪酰胺片；我們選用2HRZ/4HR方案。

服用方法：只有利福平依據患者體重大小計劃藥物服用量，具體情況為：體重≥50kg者，利福平0.6g/天；體重＜50kg者，利福平0.45g/天。另外異煙肼0.3g/天，呲嗪酰胺片1.5g/天。所有患者治療6個月。

1.3 療效評價標準

觀察分析病灶變化情況。完全吸收：病灶完全吸收或基本吸收；明顯吸收：病灶吸收超過原病灶的1/2；有效吸收：病灶吸收未超過原病灶的1/2；無效吸收：病灶無明顯吸收，甚至出現病灶擴大現象；

1.4 統計學分析

采用軟件SPSS20.0，兩組患者的臨床療效計數資料采用率（%）表示，用χ2檢驗，組間數據比較用t檢驗，以（±s）的形式表示，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

80例患者中出現癥狀者68例（85%），其中咳嗽、咳痰60例，咯血7例，胸悶及胸痛24例，乏力及盜汗25例；12例（15%）患者無癥狀。

2.2 結核菌素皮試

1例（1.25%）患者未作結核菌素皮試；79例患者中結核菌素皮試強陽性20例（25.32%），（+++）46例（58.23%），（++）9 例（11.39%），（+）3 例（3.79%），陰性1例（1.27%）。

2.3 CT檢查結果

病灶部位主要以尖后段（88.75%）和背段（38.75%）為主；病灶范圍主要涉及1個（33.75%）或2個肺葉（40.00%）；形態以斑點和斑片影（55.00%）為主；空洞以厚壁為主（16.25%）。80例患者治療前的肺CT檢查結果如表1所示。

表1 80例患者治療前的肺CT檢查[n(%)]

2.4 病灶變化情況

患者用藥1個月時的治療有效率為30%，2個月有效率40%，6個月有效率為98.75%，表明患者的病情隨著藥物治療時間的增長而得到明顯改善，統計學差異顯著（P＜0.05）。患者經藥物治療后1個月、2個月和6個月的病灶變化情況如表2所示。

3 討論

3.1 菌陰肺結核的特點

菌陰肺結核患者因常見于結核病發病早期或病變較輕者，故臨床癥狀表現出一定的隱匿性，大部分患者需要經過專業體檢才能發現。菌陰肺結核患者的常見臨床癥狀為：疲倦乏力、盜汗、咳嗽、胸悶、咯血和呼吸困難等；結核菌檢出陰性可能受到以下因素的限制：結核病為增值性；病變處于休眠或半休眠狀態，排菌不持續。

3.2 肺CT檢查的特點

①病灶部位主要以尖后段和背段為主；②病灶多灶性和多形性；③病變嚴重程度不一致；④病變吸收緩慢，增值病變及干酪性病變在30d內的變化幅度較小；⑤病變可能發生在1個或多個肺段中。基于上述特點，應積極組織對菌陰肺結核患者進行病理學檢查，針對無法接受有創檢查的患者，可對其進行診斷性治療，以達到治療及“投石問路”的診斷目的，在治療過程中盡量不采用氨基糖胺類、喹諾酮類藥物，以免發生誤導，作出錯誤結論。

表2 藥物治療后的病灶及空洞變化情況[n(%)]

3.3 抗結核藥物治療

抗結核藥物治療在幫助醫師明確患者病灶吸收和空洞閉合情況等方面有較大的價值。通常情況下，抗結核藥物服用后，病灶最佳吸收時期在2-3個月內，本組患者經抗結核藥物治療1個月時的治療有效率為30%，2個月有效率40%，6個月有效率為98.75%。

3.4 結核菌素皮試

結核菌素皮試是用于判斷患者是否感染結核菌的一種有效細胞免疫學方法，陽性表明結核菌感染情況已超出機體所能承受的范圍，提示體內可能發生活動性病變。本文研究中結核菌素皮試結果顯示：1例（1.25%）患者未作結核菌素皮試；79例患者中結核菌素皮試強陽性20例（25.32%），（+++）46例（58.23%），（++）9 例（11.39%），（+）3 例（3.79%），陰性1例（1.27%）。

綜上所述，基于部分菌陰肺結核患者難以接受電子支氣管鏡、胸腔鏡等有創檢查手段，故為了進一步滿足患者的心理承受、身體耐受需求，應針對菌陰肺結核診斷開展多種檢測項目。本文研究表明，抗結核藥物治療后，對患者的病灶吸收程度進行觀察可幫助病情診斷；病灶位于活動性結核的好發部位，提示患有肺結核的可能性較大。

［1］柳毅，胡燕霞，梅同華，等.肺間質樣改變的痰菌陰性肺結核11例臨床誤診分析[J].中華傳染病雜志，2013，31（8）：496-498.

［2］郭新枝，陳裕，于永敏，等.痰液BACTEC-MGIT960快速結核菌培養對菌陰肺結核的臨床診斷價值[J].中國藥物與臨床，2013，13（2）：201-202.

［3］李曉月，安軍，李琦.痰聚合酶鏈反應和血清結核抗體檢測等指標在菌陰肺結核診斷中的臨床意義[J].臨床肺科雜志，2012，17（3）：543-544.

［4］施伎蟬，蔣賢高，朱海燕，等.T細胞斑點試驗對菌陰肺結核的診斷價值[J].中華臨床感染病雜志，2012，05（2）：108-109.

［5］李曉非，梁桂亮，呂松琴，等.三種免疫學方法對菌陰肺結核及肺外結核檢測結果比較[J].中國防癆雜志，2014，36（12）：1105-1107.