急性蛛網膜下腔出血誤診為急性心肌梗死1例

邊樹偉，李彥華

(1承德市中心醫院老年病科，承德 067000，2解放軍總醫院心血管內科，北京 100853)

急性心肌梗死發病率目前仍在上升[1]，心肌梗死全球定義第3版[2]中指明肌鈣蛋白及心電圖改變是診斷主要依據，但肌鈣蛋白和心電圖改變受臨床多種因素影響[3]，腦出血患者也會出現心電圖改變，且以ST-T改變最常見。目前腦出血合并心電圖ST-T改變已逐漸被重視，稱為“腦心綜合征”，本文報道我科被誤診為急性心肌梗死的蛛網膜下腔出血患者1例。

1　臨床資料

患者，女性，55歲，突發頭痛、意識不清8 h入院。既往有明確高血壓病史10余年，血壓控制差。8 h前情緒激動后突發頭痛，伴小便失禁、意識不清，7 h前于當地醫院查顱腦CT示蛛網膜下腔出血，未治療。到科后意識狀態無好轉。患者已絕經，結婚30年，生育1子。其母親因腦出血去世。入院查體：體溫36.8℃，呼吸17次/min，脈搏111次/min，血壓177/137 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識呈淺昏迷，發育正常，眼瞼下垂及閉合不全，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射正常。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。顱腦CT及頭頸部CT血管造影(CTA，CT angiography)診斷蛛網膜下腔出血，左大腦前動脈起始部微小動脈瘤可能，急診行腦血管造影術和左側大腦中動脈分叉部動脈瘤栓塞術。術后給予降壓，改善微循環，脫水降顱壓等治療，手術當天、術后第2天和第6天心電圖結果見圖1。

肌鈣蛋白T水平輕度升高，入院后10 h時為0.527 ng/ml，肌酸激酶同工酶最高值為26.65 ng/ml，心內科醫師會診后最初考慮存在急性心肌梗死，建議擴張冠狀動脈、強化抗血小板、調脂治療，但因患者同時存在蛛網膜下腔出血，抗血小板治療是禁忌證，綜合患者既往無冠心病病史及危險因素，心電圖改變以T波變化為主，表現為尼亞加拉瀑布樣T波，ST段變化不明顯且伴有QTc間期延長，考慮與原發蛛網膜下腔出血有關，完善心臟超聲檢查，結果未顯示室壁運動異常，因此考慮診斷為“腦心綜合征”。建議積極治療患者原發病，控制血壓，維持血鉀水平4～5 mmol/l，適當補充鎂，避免應用延長QTc間期的藥物， 逐漸開始康復治療，30 d后好轉出院。出院時復查心臟超聲，結果顯示心臟收縮功能正常，心電圖較前恢復，無病理性Q波形成。

圖1　患者術后心電圖

2　討　論

腦心綜合征指由急性腦損傷如腦出血等疾病引起的類似急性心肌損害、心肌缺血等的心電圖異常。當腦部原發病好轉時則心電圖異常亦相應好轉，此現象由Bruch在 1954年首先提出。該患者既往無冠心病病史及危險因素，本次入院診斷明確，且接受了腦血管病的介入治療，在治療期間，心電圖出現動態變化，同時心肌酶及心肌損傷標志物水平輕度升高，從而造成臨床醫師困擾，患者險被誤診為急性心肌梗死。盡管心電圖T波改變在臨床中很常見，T波代表心室復極過程3相，但其形態受多種因素影響，最常見的是心肌缺血，如心肌梗死急性期、肺栓塞、心臟瓣膜病或心肌病導致的左心室肥大、心肌勞損、電解質紊亂等。另睡眠不好、情緒異常等非心臟因素等也可引起T波改變。但T波的動態演變很有臨床意義，如T波動態變化則需引起關注，臨床情況很復雜，T波改變很容易被誤診漏診，從而產生不良后果或使患者接受不必要的治療及檢查。

腦血管疾病患者易伴隨心電圖改變，據文獻報道，缺血性腦卒中患者前壁導聯T波改變的發生率大約2.1%[4]，而蛛網膜下腔出血患者伴心電圖改變的發生率甚至高達40%～56%[5]，缺血性腦卒中患者腦梗死和心肌梗死可能共存，治療方向與心肌梗死和腦梗死一致，因此臨床重點仍是腦出血伴隨心肌缺血的患者，由于存在明顯出血及血栓矛盾，治療難度大，為高風險患者，應加強監測及管理，采取適度的治療措施以改善預后。出血性腦卒中和心電圖改變相互影響，不僅可誘發心臟損害，亦可加重腦部原發病變，影響預后，故需加強認識，提早預防。

目前研究人員認為腦心綜合征的可能機制為：(1)心臟原發病加重：患者原有冠心病但既往不知有冠心病，或既往有明確冠心病病史，腦出血時需停用阿司匹林等抗血小板藥物，可加重心肌缺血。腦出血后可繼發凝血纖溶系統失衡，血液為高凝狀態，亦可誘發心肌缺血，引起心電圖改變。(2)急性腦出血患者在短時間內會出現顱內水腫，顱內壓增高使腦血液循環發生障礙，導致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙，兒茶酚胺分泌增多，從而誘發冠狀動脈痙攣。腦出血時多伴血壓明顯升高，心臟負荷增加，也可誘發心肌缺血。(3)腦出血可激活體內許多神經體液因子，神經體液因子可使心肌間質細胞增多和心肌細胞肥大，從而使心肌細胞的復極發生變化，心電圖T波形態改變。(4)出血損傷心血管調節中樞，如腦干的一些神經核團也易誘發腦心綜合征。

盡量多引導老年人傾訴，同時不斷在表情和語言上給予反饋，表示你一直都在關注他的談話內容。選擇一些安全話題（如可以和老年人說自己的情況、給老年人講有趣的見聞等），慢慢了解老年人感興趣的內容。并且，避免讓老年人難過或情緒波動的話題。

【參考文獻】

第一，在各種條件允許的情況下，市民可將報廢損壞車輛拍照定位，將其位置和有關數據報給相關企業或政府，由企業或政府解決問題。第二，遵守相關的法令法規。若無人遵守執行政策法規，則任何好的政策法規，也會變成一紙空文，失去其存在意義。因此，市民應遵守政府出臺的有關共享單車的規章制度，以便政府的管理。第三，提高個人素質，加強個人誠信建設，讓遵守規章制度、誠信守法使用共享單車成為一種良好習慣。