低鎂血癥與老年急性心力衰竭90天不良預后的相關性

胡振，張新超*

(1北京醫院急診科，2國家老年醫學中心，北京100730)

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)已成為年齡超過65歲患者住院的主要原因，研究表明其預后差，住院病死率為3%，6個月再住院率約50%，5年病死率高達60%[1]。在AHF的診治過程中，及早評估病情輕重和預后有重要意義，生物標志物如N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)已被各大指南推薦用于判斷預后[1-3]。但這個指標有自身局限性如受年齡和腎功能影響、檢測花費高且基層醫院難以開展。而血清鎂是臨床常規檢測項目，價格便宜且較易檢測。很多研究已經表明血清鎂與心力衰竭預后相關，但研究對象多為慢性心力衰竭患者，且研究結果不一致。一部分研究提示血鎂水平和心力衰竭預后不相關[4,5]，一部分研究提示低鎂血癥[6]或高鎂血癥[7]預示預后不良，一部分研究結果顯示低鎂和高鎂血癥均提示預后不良[8]。但血清鎂和AHF相關的研究較少，為此本研究分析了血清鎂對急診科老年AHF患者預后評估的作用，同時為了保證隨訪數據可靠及減少失訪率，設定入院后90 d內因AHF再次入院以及全因死亡為終點事件，記錄終點事件的發生情況。

1　對象與方法

1.1　研究對象

入選2013年1月至2016年12月北京醫院急診科AHF患者150例，其中男性80例、女性70例，年齡60～93(77.1±7.2)歲。根據入院后90 d內是否發生終點事件分為預后不良組56例和非預后不良組94例。納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》AHF診斷標準；年齡≥60歲；第一次住院期間完善臨床資料的收集；同意完成90 d預后隨訪。排除標準：終末期腎病透析、嚴重免疫或血液系統疾病、晚期腫瘤、嚴重膿毒癥、嚴重氣道疾病、甲狀腺功能異常、入院前補充鎂劑。本研究符合倫理委員會制定的倫理學標準，所有患者均知情同意。

1.2　方法

收集患者資料，包括年齡、性別、心臟基礎疾病、入院時血清鎂和其他血生化檢測指標、NT-proBNP、肌鈣蛋白I(troponin I,TnI)、彩色多普勒超聲心動圖等結果。單因素和多因素logistic回歸分析篩選影響預后的危險因素。

1.3　隨訪

記錄入選患者的病歷號、住址、每個患者和家屬至少2個電話號碼，以保證完成隨訪。隨訪時間設定為第一次入院后90 d。終點事件為入院后90 d 內因AHF再次入院以及全因死亡。

1.4　統計學處理

2　結　果

2.1　患者基本情況

首次發生AHF占14%(21/150)，慢性心力衰竭急性加重占86%(129/150)。射血分數降低心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)患者占49.3%(74/150)，射血分數保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)患者占50.7%(76/150)。血清鎂(0.77±0.09)mmol/L，血清鎂<0.7 mmol/L 占26.7%(40/150)，血清鎂0.7～1.2 mmol/L占73.3%(110/150)。90 d內終點事件發生率37.3%(56/150)，其中因AHF再入院31.3%(47/150)，死亡發生率6%(9/150)。

2.2　影響患者90 d預后的單因素分析

2組患者年齡、性別、血肌酐、肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、TnI、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、心臟基礎疾病差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者血鉀、心率、呼吸頻率、既往心力衰竭史、臨床床旁分級、NT-proBNP水平差異有統計學意義(P<0.05)。預后不良組血鎂水平明顯低于非預后不良組，差異有統計學意義(P=0.000；表1)

2.3　多因素logistic回歸分析影響預后的危險因素

將單因素分析有統計學意義的變量納入研究，以是否發生終點事件為因變量，以血鉀、心率、呼吸頻率、既往心力衰竭史、臨床程度床旁分級、NT-proBNP水平、血鎂水平為自變量，多因素logistic回歸分析結果表明血鎂水平降低、呼吸頻率增快、臨床程度床旁分級為重型(Ⅲ和Ⅳ級)、NT-proBNP水平升高為影響AHF患者90 d預后的獨立危險因素(表2)。

3　討　論

本研究結果提示NT-proBNP水平升高、血鎂降低、呼吸頻率增快、臨床程度床旁分級重型為影響AHF患者90 d終點事件發生的獨立危險因素。2016年歐洲心臟病學會發布的《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》推薦AHF患者出院前復查NT-proBNP有利于評估遠期預后[2]。2017年美國心臟病學會/美國心臟協會/美國心力衰竭學會指南推薦NT-proBNP可用于評估慢性心力衰竭患者的預后和疾病嚴重程度，急性失代償性心力衰竭患者應檢測NT-proBNP入院基線水平來預測其預后，住院心力衰竭患者出院前也應檢測NT-proBNP水平以預測其預后[3]。

表1　影響患者90 d預后的單因素分析

Ccr: creatinine clearance rate; LVEF: left ventricular ejection fraction; NT-proBNP: N-terminal pro-brain natriuretic peptide; TnI: troponin I; SBP: systolic blood pressure; HR: heart rate. 1 mmHg=0.133 kPa

表2　多因素logistic回歸分析影響預后的危險因素

HR: heart rate; NT-proBNP: N-terminal pro-brain natriuretic peptide

低鎂血癥是判斷AHF預后的獨立危險因素，至少可作為NT-proBNP的有力補充幫助臨床醫師評估病情和預后[3]。因為鎂在心力衰竭發病過程中起重要作用。鎂是細胞內數量居第二位的陽離子，在穩定心肌細胞膜、參與酶促反應、轉運細胞內物質方面發揮重大作用，具有擴張血管、抗炎、抗缺血、抗心律失常特性，對高血壓、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、心律失常、左心室肥厚等心血管疾病有治療作用[10，11]。鎂缺乏會增強鈣介導的血管收縮、破壞心肌細胞膜的完整性、導致必需的物質轉運受損[12]。以上研究結果對認識低鎂血癥導致心力衰竭不良預后機制有一定幫助。

AHF患者多因呼吸困難急診入院，呼吸頻率增快說明患者缺氧明顯，每分鐘通氣量不夠，機體代償性增加呼吸頻率以滿足氧供，所以呼吸頻率是一項重要的生命體征，呼吸頻率增快說明病情嚴重，預后不佳。同樣床旁分級更重的患者，病情多進展至終末期狀態，預后更差。

本研究也有一定的局限性。屬于單中心研究，樣本量偏少，且研究對象局限于老年患者，研究結論是否可推廣至一般AHF患者還需要進一步研究證實。我們測定的血鎂是入院時的值，是否是最佳的檢測點或者是否連續地檢測血鎂變化能更好地評估預后，以及低鎂血癥影響AHF預后的機制還有待進一步研究證實。

鑒于鎂缺乏在心力衰竭患者中可能預示預后不良，因此補充鎂的研究也有相關報道。79例紐約心功能分級Ⅳ級心力衰竭患者應用乳清酸鎂治療1年可改善預后[13]。一項囊括了3350例因合并心力衰竭住院患者的回顧性研究中，中位隨訪時間4.6年，結果顯示補充鎂和出院后死亡率無顯著相關性[14]。綜上，低鎂血癥是老年AHF患者常見的電解質紊亂類型，本研究也提示低鎂血癥是患者90d內發生AHF再入院和全因死亡的獨立危險因素,而且檢測也簡單易行，價格低廉，其價值值得臨床醫師重視。

【參考文獻】