內科≥90歲住院患者死亡的影響因素分析

黃蔚， 孫穎

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心內科，北京 100050)

隨著我國老齡化社會的不斷進展，高齡老年人比例逐步增高，2013年國家統計局數據顯示我國≥90歲老年人比例由2003年的0.097%上升至2013年的0.166%，上升幅度達70%[1]。而住院人群中≥90歲人數占總住院人數的1.5%[2]。增多的高齡老人給醫療帶來了巨大壓力，對高齡老人特點的研究需求也越來越迫切。為此本研究對≥90歲內科住院患者的特點及影響患者住院期間死亡的因素進行了分析。

1　對象與方法

1.1　研究對象

回顧性分析2014年1月至12月北京友誼醫院醫療保健中心內科≥90歲住院患者141例，其中男性98例，女性43例，年齡90～102(91.7±2.2)歲。根據住院期間死亡與否分為死亡組29例和未死亡組112例。納入標準：按照時間順序選取≥90歲住院患者，重復住院患者僅納入最后一次住院情況。排除標準：住院時間短于24 h即出院或死亡患者。

1.2　方法

所有入院患者均在入院時通過巴氏指數(Barthel index，BI)判斷日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)，分為生活自理和輕度失能(75～100分)、中度失能(50～74分)、重度和極重度失能(0～49分)。

次日清晨空腹抽血，檢測各項生化指標，包括丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、血肌酐(serume creatinine，SCr)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、糖化白蛋白(glycosylated albumin，GA)、白蛋白(albumin，ALB)、甘油三酯(triglyce-rides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、尿酸(uric acid，UA)、超敏C-反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、血鉀(kalium，K+)、血鈉(natrium，Na+)、白細胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和血小板(platelet，PLT)。按照Hb男性<120 g/L、女性<110 g/L定義貧血，ALB<35 g/L定義低蛋白血癥。記錄7種內科疾病情況，包括高血壓、急性或陳舊性心肌梗死(acute myocardial infarction or old myocardial infarction，AMI/OMI)、糖尿病/糖耐量異常(diabetes mellitus or impaired glucose tolerance，DM/IGT)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)[3]、心房顫動(atrial fibrillation，AF)和腫瘤，并計算上述7種疾病中共病≥3種的人數。

1.3　統計學處理

2006年，時任俄羅斯總統的普京在克里姆林宮接待了來訪的前以色列總理奧爾默特。“感謝”一個忘記關閉的麥克風，于是有了下面一段關于前以色列總統卡察夫性丑聞的有趣對話——

2　結　果

2.1　2組患者基本情況比較

2組患者性別、感染型疾病、高血壓、DM/IGT、COPD、CKD和≥3種共病患者比例差異無統計學意義(P>0.05)。相比未死亡組患者，死亡組患者AMI/OMI、AF、貧血、低白蛋白血癥和腫瘤患者比例高，差異具有統計學意義(P<0.05；表1)。

富饒的巴蜀之地，作物種植歷史悠久，天性樂觀的四川人民不斷在這片土地上創造著奇跡。如今，中阿撒可富也希望伴隨著陽光、雨露，在廣袤的四川大地續寫豐收的傳奇。

表1　2組患者基本情況比較

AMI: acute myocardial infarction; OMI: old myocardial infarction; AF: atrial fibrillation; DM: diabetes mellitus; IGT: impaired glucose tolerance; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CKD: chronic kidney disease

2.2　2組患者入院ADL和各項生化指標比較

相比未死亡組患者，死亡組患者入院時ADL分值、Hb和ALB水平更低，WBC和hs-CRP水平更高，差異具有統計學意義(P<0.05；表2)。

2.3　Logistic回歸分析影響住院死亡的因素

以住院死亡與否為因變量，以失能等級、WBC、hs-CRP、貧血和低蛋白血癥為自變量，進行logistic回歸分析，結果表明重度和極重度失能、貧血和WBC水平為住院患者死亡的危險因素。

3　討　論

本研究表明≥90歲內科住院患者死亡率為20.6%(29/141)，同既往多項針對≥90歲內科住院患者的研究結果相似，它們得出的住院死亡率為20.2%～27.7%[2,4-6]。根據《中國心血管病報告2016》數據，心血管疾病和腫瘤是我國城鄉居民死亡構成比的前兩位，每5例死亡患者就有3例死于心血管疾病或腫瘤[7]。本研究表明相比未死亡組患者，死亡組患者AMI/OMI、AF、貧血、低白蛋白血癥和腫瘤患者比例高，差異具有統計學意義(P<0.05)。Zafrir等[4]通過研究表明>90歲內科住院患者中，心房顫動及腫瘤病史為住院死亡率的主要預測因子。Barba等[5]的研究也表明腫瘤病史影響>90歲內科住院患者的死亡率。既往曾認為心房顫動為一種良性的心律失常，但越來越多的研究表明心房顫動患者相較于竇性心律患者，死亡率明顯增高[8]。

住院死亡同多種因素相關，包括疾病種類、嚴重程度、入院時各項因素以及住院期間發生的情況等。我們針對有可能改善的入院指標進行了相關分析，結果表明日常生活能力重度和極重度失能、貧血和WBC水平為住院患者死亡的危險因素。日常生活能力是指一個人為了滿足日常生活需要每天所進行的必要活動，包括大小便、進食、梳妝、洗澡、如廁、穿衣、活動、轉移和上下樓梯等，反映人們活動的最基本能力。既往基于≥90歲社區人群的研究結果表明日常生活能力同死亡率之間的關系并不肯定。Formiga等[9]對≥90歲社區老人進行隨訪，發現 2年死亡率同ADL下降、認知狀態和多重共病相關，但進一步隨訪卻發現5年死亡率同日常生活能力無關，僅同認知功能狀態和共病情況相關[10]。

表2　2組患者ADL和生化指標比較

BI: Barthel index; WBC: white blood cell; Hb: hemoglobin; PLT: platelet; ALT: alanine aminotransferase; eGFR: estimated glomerular filtration rate; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; ALB: albumin; UA: uric acid; FBG: fasting blood glucose; GA: glycosylated albumin; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; K+: kalium; Na+: natrium

表3　Logistic回歸分析影響住院死亡的危險因素

WBC: white blood cell

Conde-Martel等[6]對124例≥90歲內科住院患者進行5年的隨訪，發現入院時ADL評分和共病指數同5年死亡率獨立相關。因此維持正常生活狀態，保證獨立處置自我事務的能力，對于≥90歲患者來說非常重要。同時治療不同程度失能患者疾病的同時應給予有針對性的康復措施，以期減少住院死亡率，改善預后。

研究表明貧血也是患者住院死亡的危險因素，貧血在老年人中患病率相當高，社區≥65歲人群中超過10%患有貧血，>85歲人群有超過20%的老年人患有貧血，養老院的這一比例更高[11]。本研究表明41%(58/141)患者患有貧血，死亡組患者貧血比例高達69%(20/29)。貧血可增加老年人失能[12]、癡呆[13]、跌倒[14]和衰弱[15]風險，從而使死亡率及住院率增高，為不良臨床預后的明確預測因子[16]。老年人貧血由多種原因造成，如營養不良、消化吸收功能障礙、骨髓造血老化和慢性炎癥狀態等，因此監測Hb水平、針對不同原因給予相應地糾正對患者非常重要。

本研究僅僅分析了住院時各項因素對≥90歲內科住院患者死亡的影響，目的在于提示臨床醫師在入院初期即加強對患者失能和貧血的重視，并未考慮住院期間各項因素對住院死亡的影響，是本研究的不足。同時本研究樣本量偏小，后期可進一步擴大樣本量進行分析以減少偏倚。

【參考文獻】