烏司他丁對不停跳冠脈搭橋術后低氧血癥患者心肺功能影響的臨床研究

王飛 黃海濤 陸晨希 仲崇俊

（南通大學第二附屬醫院胸心外科 江蘇 南通 226001）

低氧血癥是不停跳冠狀動脈搭橋術后的一個嚴重并發癥，是影響冠狀動脈搭橋患者術后恢復的關鍵因素之一。冠脈搭橋術后低氧血癥使心率加快、血壓升高，增加了心臟負擔，氧耗增加，會出現心律失常、心力衰竭等；冠脈搭橋術后低氧血癥常可持續到術后數天甚至更長，進而引起或誘發心血管、腦或傷口并發癥，導致術后恢復延遲、住院時間延長、醫療費用增加，嚴重的低氧血癥處理不當還可危及患者的生命安全，直接影響手術后患者的存活及預后。烏司他丁作為一個廣譜的酶抑制劑，可以減輕術后炎癥反應，改善心臟術后患者肺、腎等重要臟器功能，現討論關于烏司他丁在不停跳冠脈搭橋術后低氧血癥的應用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年12月在我院進行不停跳冠脈搭橋手術后出現低氧血癥的患者共40例（圍手術期無急性心梗，術前戒煙兩周以上，既往無胸部手術史及肺部慢性疾病史，術前均行胸部CT排除肺部器質性疾病，術前血氣無明顯低氧及二氧化碳蓄積，心功能2級以上，無嚴重心律失常及嚴重肝腎功能異常等），男29例，女11例，年齡51～77歲，平均年齡63.3±6.9歲。既往有高血壓病史27例，有糖尿病病史18例，吸煙21例。手術由固定的外科醫生和麻醉師完成，采用標準前胸正中切口，取左側乳內動脈及大隱靜脈作為橋血管，術中用蘇州安邁一次性使用心臟搭橋手術輔助器械套包限制局部心肌運動，用吹入CO2和生理鹽水的噴霧器沖洗靶血管以確保無血手術野。常規留置胸腔、心包、縱隔引流管接無菌水封瓶。充分止血后關胸。全部患者移植橋血管1～5根，平均3.7根。患者術后氣管插管返回監護室，MAQUTE呼吸機以CPPV模式通氣，吸氧濃度（FiO2）設為0.4～0.6，PEEP設為3～8cmH20，呼吸次數12～18次/分，I:E設定為1:1.5～2，根據術后血氣分析調整呼吸機參數，丙泊酚鎮靜，RASS評分≤-4分，血流動力學穩定，術后即刻行胸片排除氣胸及胸腔積液；急診血常規血紅蛋白大于90g/L；并予血管活性藥物維持循環穩定、擴冠脈、抗凝、穩定斑塊、降低心肌代謝、抗感染、補液等治療。

1.2 低氧血癥的診斷標準

在不停跳冠脈搭橋患者術畢返回監護室，機械通氣的情況下，立即留取動脈血行血氣分析，氧合指數（PaO2/FiO2）低于200者，即可診斷低氧血癥。所有患者均需排除是否為痰堵、胸腔積液、肺不張、貧血、心功能不全導致的肺水腫等所導致的低氧血癥。

1.3 治療方法

將術后低氧血癥的患者隨機分為兩組，即實驗組和對照組，各20例。兩組均給予正規的術后管理，治療方案相同。在上述基礎上，實驗組予烏司他丁（天普洛安，廣東天普生化醫藥股份有限公司,國藥準字H20040476,10萬U/只）30萬U溶于30ml生理鹽水中，q8h，2h緩慢靜脈泵入，對照組患者給予等劑量生理鹽水泵入。

1.4 臨床與檢測指標

觀察治療前后患者的生命體征，記錄患者治療前、治療后4小時、24h血氣分析中的氧分壓、BNP及肌鈣蛋白I指標，觀察氣管插管時間及ICU滯留時間。

1.5 統計學分析

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量數據用均數±標準差（x-±s）表示，行t檢驗，計量資料進行卡方檢驗處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 對照組和治療組在一般資料及上差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data in 2 groups

2.2 治療后4小時、24h后，實驗組的呼吸指數在T1，T2點較對照組有改善（P＜0.05）。在CTnI在T1時與對照組無明顯差異（P＞0.05），T2時較對照組下降（P＜0.05）。BNP在T1和T2較對照組低（P＜0.05），見表2。氣管插管時間及ICU滯留時間低于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者臨床指標的對比Tab.2 Comparison of clinical data in 2 groups

表3 兩組患者氣管插管時間與ICU滯留時間Tab.3 Comparison of the time of endotracheal intubation and duration of ICU stay

3.討論

cTnI是心肌損傷最敏感和最特異的指標，在普通心肌梗塞中，cTnI的釋放呈單向時間依賴曲線：3～8h升高，12～24h達到峰值。冠狀動脈旁路移植術后cTnI升高與一般意義上的心肌梗塞不同，這一部分與搭橋術中微小心肌梗塞有關，另一部分可能與再血管化后原閉塞血管內壞死心肌細胞內肌鈣蛋白I入血有關，故冠狀動脈搭橋術后肌鈣蛋白I迅速升高，然后又逐漸下降至正常水平。兩組病人的手術由固定的外科醫生和麻醉師完成，在術前一般臨床情況和手術方式、手術搭橋血管數及手術時間及術后引流等方面差距無顯著性差異。在術后早期4小時兩組早期肌鈣蛋白無顯著差異。但隨著術后心肌缺血再灌注的影響，氧自由基及炎癥因子的釋放，心肌損傷進一步加重，肌鈣蛋白I進一步升高。故早期，兩組cTnI無顯著差異，但術后24小時的水平較對照組要低，可能與烏司他丁抑制了心肌缺血再灌注損傷中的氧自由基的炎癥因子，減少了心肌損傷。BNP是國際上公認的心功能衰竭的重要血漿標志物，與手術引發的左室負荷及室壁張力的改變，加之手術創傷所致的心肌缺血損傷，心肌缺血再灌注損傷對心肌的抑制作用，腦鈉肽釋放增加。烏司他丁組BNP較對照組明顯下降，說明烏司他丁對不停跳冠脈搭橋手術后心功能的改善有一定作用，這可能與降低全身炎癥反應、減少心肌損傷密不可分。

綜上所述，烏司他丁可改善不停跳冠脈搭橋術后低氧血癥患者的肺功能，并可減少心肌損傷，改善心臟功能。

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