中醫正骨手法并微創經皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折臨床療效分析

黃金星 武勝 文波 江濤 姚書煌 杜琦 歐光林

（成都市新都區中醫醫院骨一科 四川 成都 610500）

中醫過伸牽引手法整復是祖國醫學治療脊柱壓縮骨折歷史悠久的方法，2012年1月—2014年5月我科對28例患有胸腰椎骨折的患者進行重點分析，在以微創經皮椎弓根螺釘固定方案治療的同時，配合展開中醫正骨手法，療效突出，并作如下報道。

1.臨床資料、治療方法

1.1 臨床資料

抽取28例患有胸腰椎骨折于2012年1月—2014年5月進入我科的患者，交通傷共19例（67.86%），高墜傷9例（32.14%），平均年齡38歲。累及節段為：T12：9例，L1：7例，L2：6例，L3：4例，L4：2例。按脊柱骨折TLICS評分：3分6例，4分18例，5分4例，平均3.93分。

1.2 方法

以微創經皮椎弓根螺釘固定方案對28例患者治療，并且配合展開中醫正骨手法：（1）予以全麻，指導患者維持俯臥狀態，于C臂機下對其傷椎進行準確定位，并調整手術床，確保機體胸腰椎部位維持過伸狀態。（2）對患者雙側的踝關節組織、腋下部位進行對抗牽引，約3min～4min即可，并對患者的頭部與胸部位置適當抬升，同時對其雙側下肢部位進行抬升，確保其腰部維持過伸狀態。（3）定位機體病椎后，醫師會對其進行按壓，并合理調整力度，以從小到大為標準，避免力量過大，并重復進行按壓，確保機體病椎能力及時復位。（4）再將患者至于胸腰椎體位墊。在C臂X光機透視下，保證患者在手術床上處于中立位，用克氏針標記預置釘椎弓根的體表投影。（5）對機體椎弓根組織的影像資料進行觀察，明確其上椎部位、椎弓根部位以及正中線部位后，予以消毒鋪巾。（6）術前以椎弓根“眼睛”為標志（再向外旁開1～1.5cm）確定皮膚切口,沿標記做6處長1.5cm至2.0cm左右的切口，縱向，并將其深筋膜組織、皮膚組織、皮下組織進行切開。（7）醫師用手指對機體傷椎部位進行輕觸，以副突定位法確其進針點后，即可插入PAK導針，穿刺時位于關節突外下方，側位像進針方向與終板平行，并與矢狀面成一定角度（胸椎0°～5°，腰椎5°～15°）。且最好位于椎體上三分之一。透視見位置良好后，輕輕錘擊PAK導針尖穿入椎體后壁后，（進針深度一般不要超過40mm）。（8）對C臂機進行調整，行正位，確保開口器的尖端位置置于機體椎弓根的陰影中，并調整其方位，使其進入至患者的椎體中后，將內芯緩慢取出，并且放置導絲。（9）以擴張器設置通道，將其取出后，經導絲進行攻絲。攻絲完畢后移除絲攻和擴張器。將中空螺釘(大博微創椎弓根內固定系統)沿導絲旋入椎弓根后，并以相同手法對下位的椎弓根組織、傷椎組織的螺釘進行置入操作。（10）于X線直視狀態下，對連接棒方位進行調整，使其穿過螺釘，并且到達其釘尾部位，并且拍攝側位X線以及前后位的X線，確定連接棒已成功到達準確部位后，對傷椎組織的頂絲進行緊鎖，并且展開體外撐開復位操作，到達滿意復位標準。（11）緊鎖手柄，將螺釘的延長桿以及置棒器緩慢取出后，對患者創口進行沖洗，并對其筋膜組織、皮膚組織作間斷式縫合處理。

1.3 觀察指標

術前，術后30d、180d時分別對2組ODI以及VAS分數進行測定，并對其術中失血量、傷椎椎體組織的前緣高度、住院時間以及矢狀位的后凸Cobb角進行記錄。

1.4 數據處理

以SPSS20.0軟件進行數據分析工作，(x-±s)代表計量資料，有差異性時，P＜0.05。

2.結果

所有患者隨訪3周～24個月，平均12個月。術后攝X線片和CT片示椎弓根釘位置正常，椎體復張良好。未出現傷口感染，有1例（3.57%）患者發生一過性神經質，未做任何處理已緩解。同時，28例患者術后失血量（64.19±1.73）ml，住院（13.75±2.16）d，且較之術前，其術后的VAS評分及ODI指數比較，術前術后患者影像學比較均有改善。

表1 入選病例術前/后階段ODI與VAS分數 (x-±s)

由表1，較之術前，術后30d、術后180d時，28例患者ODI與VAS分數均改善，(P＜0.05)。

表2 術前/后階段影像學信息 (x-±s)

如表2術前與術后影像學比較，Cobb角、傷椎椎體前緣高度均有顯著性差異(P＜0.05)。

3.討論

當前，穩定性胸腰椎骨折病例接受治療時，其主要措施即后路椎弓根螺釘內固定療法，然而治療中，機體后路短節段的跨傷椎接受固定療法時，其穩定性存在爭議，內置物松動、斷裂、失效等情況較為常見[1]。采用TLICS系統最大優點是將神經損傷和后方韌帶復合體的生理狀態以及骨折形態學進行充分結合，然而微創經皮固定方案在植骨融合方面卻還存在缺陷。汪學軍等[2]強調，盡管以椎弓根螺釘展開三維復位使可使機體傷椎的外形順利恢復，但椎體內髓核組織、終板中破裂部分均難以得到復位，且椎體復位以后，還會有蛋殼樣變化。此次入選的28例患者并未展開植處理，也未發現蛋殼椎患者以及空心椎患者，需延長其隨訪時間。

中醫學對脊柱壓縮性骨折病例治療時，強調落實正骨手法，《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中介紹了“攀索疊磚法”。資料顯示，以猴為對象，在對其脊柱壓縮性骨折部位的模型進行觀察，發現維持其椎間盤組織、縱韌帶組織的完整性，其過伸復位效果可不斷提高，而且還可達到設計的解剖復位效果。將中醫傳統正骨手法與現代醫學創造性結合，取長補短，發揮了各自優勢。

總之，結合傷椎內固定的微創經皮椎弓根螺釘內固定術具有出血少、住院時間短、術后并發癥少等優點，較開放手術具優越性，值得推廣。

[1]紀玉欣.觀察椎弓根螺釘系統聯合可注射型硫酸鈣植骨用于創傷性胸腰椎骨折治療的臨床療效[J].中國醫藥指南,2017,15(15)：96-96.

[2]汪學軍，吳亞鵬，李開南，等.微創椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折中期椎體運動節段高度維持的研究[J].四川醫學，2010，31（1）：30-3.