奈達鉑對比順鉑同步調強放化療治療局部晚期頭頸部鱗癌臨床觀察

敖睿 朱學強 劉浩 蔡麗君 楊柳

（四川省人民醫院腫瘤科 四川 成都 610072）

頭頸部腫瘤是惡性腫瘤的常見好發部位，在所有惡性腫瘤當中，頭頸部惡性腫瘤居世界惡性腫瘤發病率第6位[1]。頭頸部鱗癌占頭頸部惡性腫瘤的90%以上[2]，主要發生于咽喉部的鱗狀上皮。而因為鼻咽癌的流行病學有非常明顯的地域特征（主要好發于中國南部及東南亞，俗稱廣東癌），且發病因素、病理類型及治療方式也不同于其他頭頸部鱗癌，所以目前國際上俗稱的頭頸部鱗癌主要指除鼻咽部以外的發生于頭頸部鱗狀上皮的惡性腫瘤[3]。頭頸部鱗癌在發現時60%已經是局部晚期，治療以包括手術放療化療靶向等綜合治療為主的治療方式[4]。因為頭頸部手術對患者生活質量影響非常大，很多患者并不愿意選擇手術治療，除手術治療外，局部放療同步化療是目前標準的治療方式[5]，同步化療的標準藥物仍然是順鉑[6]，但是順鉑胃腸道發應大，加上放療本身帶給患者的口腔反應，其治療過程本身帶給患者巨大的痛苦及精神負擔。奈達鉑是日本研發的另外一種鉑類藥物，臨床數據證實胃腸道反應輕，所以我們采用奈達鉑對比順鉑同步調強放療治療晚期頭頸部鱗癌患者，現總結如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

一共46例患者納入本研究，其中男39例，女7例，中位年齡57.3歲，所有患者均病理證實為鱗狀細胞癌，其中口咽部鱗癌12例，喉癌9例，下咽部鱗癌14，口腔鱗癌11例。治療前所有患者均進行ct或MRI等影像學檢查并明確分期為Ⅲ～Ⅳ期（AJCC第6版分期），患者均拒絕手術治療。患者分為兩組，其中奈達鉑同步放療及順鉑同步放療組各23例。兩組患者基線資料如下（表1）。

表1 兩組患者基線治療

1.2 入組及排除標準

1.2.1 入組標準 （1）病理證實為頭頸部鱗癌；（2）臨床分期為Ⅲ-Ⅳ期；（3）有可測量病灶；（4）PS（Performance Status）評分≤2分；（5）血常規肝腎功心電圖排除放化療禁忌；（6）預計生存期大于3個月。

1.2.2 排除標準 （1）鼻咽癌患者；（2）孕婦或哺乳期患者；（3）年齡＜18歲；（4）既往曾經接受過放化療。

1.3 放療方案

患者均采用頭頸肩熱塑膜固定，CT模擬定位機掃描，采用ECLIPSE系統勾畫靶區及計劃設計。放療采用瓦里安的TRUEBEAM進行放射治療，放療均采用調強放療，放療期間每周進行1次CBCT位置驗證，原發灶劑量68～71GY/32～35次，轉移淋巴結劑量給與66～70GY/32～35次。

1.4 同步化療方案

同步化療均采用周同步方案化療，順鉑組每次35mg/m2，奈達鉑組每次35mg/m2。如白細胞小于3×109/L給與粒細胞集落刺激因子升白治療，如同步前白細胞不足2.5×109/L，暫停同步化療。如血小板小于70×109/L給與巨和粒升血小板治療，如同步前血小板小于50×109/L，暫停同步化療。患者血色素小于90g/L暫停同步化療。患者體重下降超過10%暫停同步化療。

1.5 觀察指標

1.5.1 治療按計劃完成情況 統計患者放療完成率，同步化療的周期數，并進行比較。

1.5.2 治療近期療效評價 所有患者在放療結束后3月進行影像學檢查及內窺鏡檢查進行復查。療效評價采用WHO實體瘤療效評價標準評價：完全緩解（CR）：病灶全部消失；部分緩解（PR）：病灶縮小超過50%；穩定（SD）：病變縮小小于50%或增大不超過25%；進展（PD）：病灶增大超過25%或出現新的病灶。治療有效率=完全+部分緩解/患者總數，無效=穩定+進展/患者總數。

1.5.3 副反應評價 放療副反應按照RTOG放射反應評分，化療副反應按照WHO化療副反應標準進行評價。

1.6 統計學方法

采用SPSS9.0對數據進行統計分析，計數資料以例數表示，理論頻數＞5的組間比較采用卡方檢驗，理論頻數≥1的組間比較采用校正卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 治療完成情況

所有患者均完成放療，放療完成率兩組患者均為100%。順鉑同步化療組全部完成6～7次同步化療的患者為11例，同步化療≥4次的患者14例，沒有達到同步化療4次的患者8例，奈達鉑組完成6～7次同步化療的患者為15例，同步化療≥4次的患者6例，沒有達到同步化療4次的患者2例。奈達鉑組完成4次及以上同步化療患者的比例明顯高于順鉑同步放化療組。對于兩組患者同步化療達到4次的比例進行統計學比較，P值小于0.05，有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者同步化療完成情況比較

2.2 近期療效評價

兩組患者近期有效率基本一致，順鉑組完全緩解5例，部分緩解5例，有效率達到87.0%，奈達鉑組完全緩解14例，部分緩解5例，有效率達到82.6%，兩組患者有效率行卡方檢驗比較，P值大于0.05，無統計學意義（表3）。

表3 兩組患者治療有效率比較

2.3 副反應評價

兩組患者毒副反應在白細胞下降、血色素下降及口腔粘膜反應方面，比例沒有明顯的差異。奈達鉑組患者出現Ⅲ度及以上血小板下降的比例明顯高于順鉑組，統計學分析有意義；而順鉑組惡性嘔吐反應比例明顯高于奈達鉑組，P值小于0.05，有統計學意義（表4）。

表4 兩組患者主要毒副反應比較

3.討論

頭頸部鱗癌是臨床上比較常見的一種惡性腫瘤，其發病原因與不良的生活習慣諸如吸煙飲酒及不良的衛生習慣有關系，另外也與人類乳頭瘤狀病毒感染及某些生活習慣（比如咀嚼檳榔）有關系[7]。頭頸部解剖結構復雜，有眾多復雜精細的神經肌肉骨骼及血管淋巴系統，主管人體呼吸發音吞咽等多種重要的生理功能。頭頸部局部晚期鱗癌的治療主張包括手術放療化療靶向治療在內的多學科綜合治療，但是手術會給患者帶來嚴重的容貌毀損，并對各種生理功能造成嚴重的影響，很多患者不愿意接受。而目前已經有研究證實，同步放化療可以更好的給與患者提供器官保護功能，且相比較放療配合誘導及輔助化療，可以提高6.5%的5年生存率[8]。目前放療技術在不斷的發展進步，從以前的二維放療發展至三維適型放療，再到現在的調強放療。放療在頭頸部腫瘤治療方面有比較明顯的優勢：一是頭頸部解剖復雜，重要器官多，手術困難；另外頭頸部各解剖部位在放療過程中器官運動少，可以更好的發揮精確放療的特點。調強放療可以更好的保護放療范圍以外的正常器官及提高靶區劑量[9]，所以可以提高治療效果及降低放療副反應。但是標準的同步化療藥物順鉑因為其嚴重的胃腸道反應，如惡心、嘔吐，在同步治療過程中給患者帶來巨大的痛苦，所以頭頸部腫瘤專家一致在致力于尋找一種副反應更輕的藥物替代順鉑同步放療。奈達鉑是日本研發的第二代鉑類藥物，是一種廣譜抗腫瘤鉑類藥物，可以應用在肺癌、婦科惡性腫瘤及頭頸部惡性腫瘤[10]。奈達鉑相比順鉑胃腸道反應更輕，在頭頸部同步放療中患者對治療接受度更高，目前已經有一些奈達鉑同步放療治療頭頸部鱗癌的報道。王楓等報道奈達鉑同步放療治療老年頭頸部鱗癌，總有效率達到了80%，1年生存率達到了72%[11]。謝憶山等比較了奈達鉑對比順鉑同步放療治療頭頸部鱗癌，認為奈達鉑同步放療胃腸道反應更輕，而近期療效與順鉑基本一致[12]。我們的臨床研究也對比了奈達鉑及順鉑同步調強放療治療頭頸部鱗癌的療效，近期有效率相似，均達到了80%以上。奈達鉑雖然出現Ⅲ度以上骨髓抑制的比例更大，但是奈達鉑同步放療胃腸道反應更輕，患者同步4次以上比例也相較于順鉑明顯提高，所以奈達鉑同步放化療治療頭頸部鱗癌的遠期療效還值得更多的期待。

[1] LA Torre,F Bray,RL Siegel,et al.Global cancer statistics,2012[J].CA Cancer J Clin,2015,65(2):87-108.

[2] J Ferlay，I Soerjomataram，M Ervik,et al.Cancer incidence and mortality worldwide:IARC CancerBase No.10[J].International Journal of Cancer Journal International Du Cancer, 2012,136 (5):E359-E386.

[3] PM Harari,J Harris,MS Kies,et al.Postoperative Chemoradiotherapy and Cetuximab for High-Risk Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck:Radiation Therapy Oncology Group RTOG-0234[J].Journal of Clinical Oncology.2014,32(23):2486-95.

[4] WR Kennedy,RJ Amdur,BJ Boyce,et al.Neck Management with Total Laryngectomy and Adjuvant Radiotherapy in Locally Advanced Larynx Cancer[J].Oncology Research & Treatment ,2017,40 (9):503.

[5] Pignon JP,le Ma?tre A,Maillard E,et al.Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC):An update on 93 randomised trials and 17,346 patients[J].Radiother Oncol.2009;92(1):4-14.

[6] LM Nair,RR Kumar,KC Thomachan,et al.Phase IIb trial comparing two concurrent cisplatin schedules in locally advanced head and neck cancer[J].South Asian Journal of Cancer,2017,6(2):64-68

[7] Paolo Boscolo-Rizzo,Carlo Furlan,Valentina Lupato,et al.Novel insights into epigenetic drivers of oropharyngeal squamous cell carcinoma:role of HPV and lifestyle factors[J]. Clin Epigenetics,2017,9:124.

[8] JP Pignon,A le Maitre,E Maillard, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer（MACH-NC）：An update on 93 randomised trials and 17346 patients [J].Radiother Oncol,2009,92（1）:4-14.

[9] dVJ Van,S Nuyts.Can Intensity-Modulated-Radiotherapy Reduce Toxicity in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma[J]?Cancers,2017,9(10):135.

[10] K Uchiyama,M Yamada,S Komatsu.Determination of the Appropriate Timing of Aprepitant Administration for Nausea in Patients with Head and Neck Cancer Receiving Combination Chemotherapy with Docetaxel, Nedaplatin（Divided Doses for 5 Days),and 5-fluorouracil[J].Gan Gan to Kagaku Ryoho Cancer &Chemotherapy , 2015,42(10):1191.

[11]王楓,李榮清,艾毅欽.放療聯合奈達鉑同步治療老年人頭頸鱗癌的療效分析[J].實用臨床醫藥雜志,2012,16(1):62-63.

[12]謝憶山,李長虎,戈偉,等。奈達鉑與順鉑周方案化療同步放療對局部晚期頭頸部鱗癌的療效比較[J].醫藥導報,2012,31(12):1557-1560.