腓骨鎖定加壓鋼板聯合脛骨帶鎖髓內釘治療脛腓骨骨折療效分析

賴志斌 陳健榮 林鈺瀅

（1佛山市中醫院骨科 廣東 佛山 528000）

（2廣東省中醫院骨科 廣東 廣州 510030）

脛腓骨骨折大多數為高能量損傷，是骨科常見的骨折類型之一。目前，對于脛骨骨折的手術治療，包括髓內釘、鋼板內固定、支架外固定等方法，已被普遍應用于臨床。同時，對于波及踝關節的腓骨骨折，行手術治療也被大多數骨科醫師所接受，但對于踝關節以外的腓骨骨折是否需要固定仍未達到共識。本文選取本院2013年10月至2016年10月48名脛腓骨雙骨折患者進行研究，予行腓骨切開復位鎖定加壓鋼板內固定聯合脛骨閉合復位帶鎖髓內釘內固定，取得良好效果，現報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2013年10月至2016年10月因脛腓骨雙骨折患者為研究對象，共48例，其中男28例，女20例，年齡18～51歲，平均年齡(32.27±12.46)歲，其中左側19例，右側29例。致傷原因：墜落傷5例，交通傷15例，重物砸傷5例，摔倒13例，擊打傷8例，其他2例。骨折AO分型TypeA 17例，TypeB 19例，TypeC 12例。脛腓骨兩骨折線在同一水平面18例，兩骨折線不在同一水平面30例。所有納入患者，均簽署知情同意書，并通過倫理委員會的批準。

1.2 納入標準

（a）脛腓骨雙骨折，符合AO42分型，脛骨骨折線在脛骨平臺下、踝關節上各5cm；（b）新鮮閉合性骨折。

1.3 排除標準

（a）脛腓骨開放性骨折者；（b）有重要神經血管損傷，影響功能評定者；（c）病理性骨折。

1.4 術前準備

入院后予臨時石膏托外固定，術前行X-ray、下肢血管B超檢查，必要時完善CT檢查，待腫脹消退后，擇期行手術治療。

1.5 手術方法

采用腰麻或氣管插管全麻醉，患者取仰臥位，大腿根部止血帶加壓止血。麻醉成功后，先行腓骨骨折切開復位內固定，再行脛骨閉合復位內固定。取腓骨入路，于小腿外側以骨折端為中心作切口，于腓骨肌和比目魚肌間隙進入，暴露骨折端，直視下復位，腓骨外側放置LCP接骨板內固定。屈曲膝關節，行拔伸牽引、內外推端手法，閉合復位脛骨，C臂機透視下復位滿意，于脛骨結節上緣髕韌帶處向上作縱行小切口，向兩側牽開顯示脛骨結節上緣，正位以平臺外側髁間突內緣，側位以平臺前緣稍下方為進針點，開孔器鉆穿至骨髓腔，擴髓。插入預先測好長度的髓內釘，如果骨折線靠近上端或遠端，可利用阻擋釘技術鉆入阻擋釘輔助復位，復位滿意后，上定位桿，于骨折遠端打入2～3枚螺絲釘與髓內釘交鎖，骨折近端打入2枚螺絲釘與髓內釘交鎖，上尾帽，縫合術口。

1.6 術后處理

術后預防性使用抗生素48h，抬高患肢促進消腫，術后第1天即指導患者下肢肌肉收縮及踝關節屈伸功能鍛煉。

1.7 觀察指標

記錄手術時間、術中失血量、住院時間、切口愈合情況，以及并發癥包括切口感染、神經損傷等情況。骨折術后第1天、術后3、6、12個月及末次隨訪時復查X-ray，觀察骨折對位對線、骨折愈合及內固定物斷裂、松動情況。末次隨訪時采用Johner-Wruhs評價系統[1]進行療效評價。

1.8 統計方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（x-±s）表示，對于一般資料采用描述性分析。

2.結果

本組患者手術時間（102.32±20.75）min，術中出血量（200.17±60.15）ml，住院時間（9.86±4.58）天。術后第1天復查X-ray見骨折對位對線良好。隨訪情況：隨訪時間為12～23個月，平均（15.49±3.88）個月。切口愈合情況：45例均甲級愈合，2例患者術后出現張力性水泡，1例患者出現切口瘀暗，經換藥處理后，均已愈合，無發生切口感染、神經損傷等并發癥。末次隨訪時，所有患者均骨性愈合，無骨髓炎、骨不連、畸形愈合、內固定物斷裂、松動等情況。Johner-Wruhs評價結果：優34例，良10例，可3例，差1例，優良率91.7%。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，22歲，擊打致傷。1A：術前X-ray見脛腓骨雙骨折，骨折線同一水平線；1B:術后第1天X-ray，骨折對線好；1C:術后3個月X-ray見骨痂生長；1D:術后6個月X-ray見骨折線模糊，骨折基本愈合；1E:術后12個月X-ray見骨折已愈合；1F:術后17個月內固定物拆除術后X-ray。

圖2 患者，男，36歲，車禍致傷。2A：術前X-ray見脛腓骨粉碎性骨折，向前內側成角；2B:術后第1天X-ray，骨折對位對線好；2C:術后3個月X-ray見骨痂生長；2D:術后6個月X-ray見骨折線模糊，骨折基本愈合；2E:術后12個月X-ray見骨折已愈合；2F:術后12個月內固定物拆除術后X-ray。

3.討論

脛腓骨骨折是一種常見的骨折，約占全身骨折的10%～15%[2]，在各個年齡節段均可發病，多見于10歲以下兒童或者青壯年。對于脛骨骨折的手術治療，目前方法包括鋼板、髓內釘、外固定支架等，而髓內釘固定是其中一個主要方法，可分為帶鎖髓內釘和自鎖髓內釘兩種，而帶鎖髓內釘又分為專家型和普通型。文獻研究顯示，帶鎖髓內釘主要用于脛骨中段骨折，脛骨平臺下6cm至踝關節平面上5cm之間[3]。但是隨著專家型髓內釘的臨床應用，它的適應范圍進一步擴大，可以應用于更臨近踝關節及脛骨干骺端的骨折[2]，但最遠骨折線仍需距踝關節面至少應3cm以上[4]。

帶鎖髓內釘通過靜態鎖定釘固定，為骨折端提供靜力固定，可防旋轉畸形，且提供軸向穩定，較好地維持肢體長度，防止成角畸形，生物力學特性良好，為骨折的愈合提供穩定的力學環境。如若術后骨折延遲愈合，可采用髓內釘動力化治療，通過取出靜態鎖定釘方法實施動力化，將靜力帶鎖轉化為動力帶鎖，在維持骨折端的旋轉穩定情況下，通過重力的軸向加壓，刺激骨折端成骨細胞的生長，促進骨折愈合。同時，使用髓內釘操作系統治療脛骨骨折，可閉合復位或有限切開復位骨折端，與釘板系統的較大面積剝離軟組織、破壞局部血供不同，該術式切口小，剝離少，減少神經、血管損傷，有效地保留骨折端軟組織的血供系統，有利于骨折愈合。

然而，對于脛腓骨雙骨折的患者，與單純脛骨骨折不同，由于沒有腓骨的支撐作用，想要閉合復位脛骨進而打入髓內釘是有一定難度的。本研究48例脛腓骨雙骨折患者，在C臂機的輔助下，均能做到閉合復位脛骨，其關鍵在于先復位固定腓骨，恢復下肢長度，起支撐作用，增加脛骨的穩定性，從而更易于閉合復位脛骨骨折，可避免因閉合復位困難而行切開復位所導致的骨折端血運破壞、神經血管損傷等并發癥。

腓骨承擔人體約1/6負荷，參與膝踝關節的構成。目前對于未波及踝關節的脛腓骨骨折，在固定脛骨的同時是否固定腓骨，不同的學者持不同的態度。一方面，有文獻報道，除遠端腓骨骨折外，臨床上多數情況下可不行腓骨骨折固定或缺損修復[5]，因而單純行脛骨固定，而不處理腓骨。Taylor B C等[6]認為，固定腓骨與否并無統計學差異，在術后及短期的隨訪中，對于維持力線并無影響。Torino D等[7]甚至認為，固定腓骨雖然能增加結構的穩定性，卻可能導致骨不連的發生。另一方面，不乏有大部分學者主張固定腓骨。謝新敏等[8]研究表明，腓骨中上段骨折移位，導致外踝上移，畸形愈合后引起踝關節生物力學改變，進而導致創傷性關節炎，故而主張腓骨中上段骨折應解剖復位并進行有效內固定。顏宸等[9]認為，雖然腓骨中段骨折并未直接影響膝踝關節的解剖結構，但因其骨折后不穩定，將導致膝踝關節承重力線的改變，從而對膝踝關節造成影響。Prasad M等[10]認為，在脛腓骨遠端三分之一骨折中，與單純行脛骨骨折髓內釘固定相比較，同時行腓骨骨折固定，可使脛骨復位良好，減少踝關節的旋轉不穩。

本研究符合納入標準的48例患者，均采用腓骨切開復位鎖定加壓鋼板內固定聯合脛骨閉合復位帶鎖髓內釘內固定治療，末次隨訪時Johner-Wruhs評分優良率91.7%，無內固定物斷裂、松動等情況發生。而且，本研究所有患者均達到骨性愈合，無骨不愈合、骨不連、畸形愈合等現象，這與髓內系統提供穩定的力學環境有重要關系，同時也與采取閉合復位而非切開復位脛骨有重要關系。對于脛腓骨雙骨折，采用切開復位內固定，雖然可獲得良好的對位對線，但創傷大，出血多。本研究均采取閉合復位脛骨，雖然部分患者未能達到解剖復位，但因未破壞骨折斷血供系統，不但不影響骨折愈合，如圖1所示，而且縮短手術時間、減少出血量。

雖然本研究缺乏對照組的比較，這也是本研究的不足之一，但是通過本研究的手術實操、術后隨訪，以及通過對文獻回顧分析，本文作者主張脛腓骨骨折在固定脛骨的同時，應行腓骨固定。因為先切開復位固定腓骨起支撐作用的同時，還能提供肢體長度的參照，防止脛骨短縮及旋轉移位，使脛骨骨折更趨穩定，使手術操作更容易。因而，腓骨切開復位鎖定加壓鋼板內固定聯合脛骨閉合復位帶鎖髓內釘內固定治療脛腓骨雙骨折，創傷小，操作容易，并發癥少，手術療效好，值得臨床推廣應用。

[1]朱興建，楊兵，張宗山，等.鎖定加壓鋼板內側與外側入路應用微創經皮鋼板內固定技術治療脛骨遠端骨折的療效分析[J].創傷外科雜志，2015(01):72.

[2]印衛鋒，陳蘇，李興艷，等.專家型髓內釘與鎖定鋼板內固定治療脛骨中下段骨折的療效對比[J].中國骨與關節損傷雜志，2015(12):1269-1272.

[3]許俊民.髓內釘治療脛腓骨骨折的臨床應用價值[J].中國現代醫生，2016(21):69-71.

[4]許真，徐楠.髓內釘與鋼板內固定治療脛骨遠端關節外骨折的對比研究[J].微創醫學，2018(01):89-92.

[5]王乙琲，許道榮，付茂慶，等.腓骨骨折或缺損對下肢功能影響的研究進展[J].中國臨床解剖學雜志，2017(01):109-111.

[6] Taylor B C，Hartley B R，Formaini N，et al.Necessity for fibular fixation associated with distal tibia fractures[J].Injury， 2015， 46(12): 2438-2442.

[7] Torino D，Mehta S.Fibular Fixation in Distal Tibia Fractures: Reduction Aid or Nonunion Generator?[J]. J Orthop Trauma，2016，30 Suppl 4: S22-S25.

[8]謝新敏，李來峰，趙學春，等.腓骨中上段骨折對踝關節生物力學影響的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2009(14):1081-1083.

[9]顏宸，王業華，盧慧，等.腓骨固定在AO 42型脛腓骨骨折中的作用[J]. 實用骨科雜志，2017(08): 743-746.

[10] Prasad M，Yadav S，Sud A，et al.Assessment of the role of fibular fixation in distal-third tibia-fibula fractures and its significance in decreasing malrotation and malalignment[J]. Injury，2013，44(12): 1885-1891.