T型鋼板支撐植骨在橈骨遠端塌陷粉碎性骨折中的應用探討

戚文元，黃曉東

江陰市中醫(yī)院骨科，江蘇江陰 214400

橈骨遠端骨折是臨床骨科常見的骨折類型之一，是指發(fā)生于旋前方肌近側緣以遠部位的骨折，具有較高的發(fā)病率，在全身骨折中約占到1/6左右[1]。大多數(shù)橈骨遠端骨折的傷情并不復雜，采用閉合復位夾板或石膏外固定治療即可取得較好的療效[2]。但是橈骨遠端塌陷粉碎性骨折由于涉及到關節(jié)面，如果骨折愈合不穩(wěn)定，可能會影響到腕關節(jié)和下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性及關節(jié)活動度[3]。因此，此類骨折的治療以恢復橈骨遠端的功能解剖，而不妨礙手的功能活動為原則[4]。該次研究納入2014年1月—2017年12月收治的橈骨遠端塌陷粉碎性骨折患者80例為研究對象，重點探討了T型鋼板支撐植骨在橈骨遠端塌陷粉碎性骨折中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的橈骨遠端塌陷粉碎性骨折患者80例作為該次研究的對象，回顧分析患者臨床資料，按照治療方式將患者分為兩組，A組40例患者中男性 10例，女性 30例；年齡 40～84歲，平均年齡（62.1±6.2）歲；病程 2～7 d，平均病程（3.41±1.03）d；致傷原因：墜落傷12例，跌倒傷20例，交通事故8例；AO/ASIF骨折分型：A3型8例，B3型7例，C1型5例，C2型7例，C3型13例。B組40例患者中男性9例，女性 31 例；年齡 41～83 歲，平均年齡（62.2±6.5）歲；病程3～7 d，平均病程（3.22±1.43）d；致傷原因：墜落傷 11例，跌倒傷21例，交通事故8例；AO/ASIF骨折分型：A3型7例，B3型 8例，C1型 4例，C2型 8例，C3型13例。兩組間基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。患者與家屬均知情同意，簽署知情通知書，研究所選病例是否經(jīng)過倫理委員會批準。

所有損傷均為閉合性損傷，無神經(jīng)、血管和肌腱損傷，入院后按常規(guī)拍攝雙側腕關節(jié)正側位X線片，將患、健側進行對照。X線檢查結果：提示橈骨遠端骨折塊朝向背側或橈側移位，骨折處向掌側成角，尺偏角-13～170，平均7.30。橈骨縮短，骨折處背側骨質嵌入呈粉碎性骨折。Colles骨折61例，掌傾角-65～-300，平均-45.20；與健側比較，橈骨縱軸掌側短縮4～7 mm，平均 4.5 mm；背側短縮 8～17 mm，平均 8.2 mm。Smith骨折 19例，掌傾角 20～430，平均 27.60；與健側比較，橈骨縱軸掌側短縮5～13 mm，平均6.5 mm；背側短縮4～10 mm，平均5.1 mm。

1.2 方法

1.2.1 A組采用保守治療方式 手法復位：colles骨折：傷者屈肘呈90°，助手將前臂把住，操作者者兩手緊握手掌，兩拇指并列放在骨折遠端背側示指橈側進口骨折遠端橈側面，實施對抗牽引糾正以及旋轉移位，重疊移位糾正后，操作者兩拇指猛然將骨折遠端用力向下按壓，擴大向掌側成角，然后兩食指向上頂起骨折近端，讓腕關節(jié)掌屈尺偏，尺偏時用食指橈側扣力推逼以糾正遠端骨折的橈偏移位。Smith骨折：患者取坐位，。肘關節(jié)屈曲90°，前臂旋后位或者中立位，兩名助手拔伸牽引2～3 min，等到重疊移位或者嵌入移位糾正后，操作者兩手的拇指將骨折遠端向掌側向背推擠，同時食指、中指、環(huán)指對近端骨折端進行按壓（由背側向掌側），助手同時對患者腕關節(jié)背伸、尺偏，讓骨折得以復位。然后實施固定。

1.2.2 B組采用T型鋼板內固定支撐聯(lián)合植骨治療患者取仰臥位，患肢外展置于手術側臺上，行臂叢麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，上臂近端使用氣囊止血帶。在掌側做一切口，自橈骨干至遠端腕橫紋，分離表層皮膚組織，自掌長肌腱深面、屈指淺肌腱和正中神經(jīng)之間進入，牽開正中神經(jīng)，充分暴露骨折端和移動骨塊，探查橈骨遠端塌陷及粉碎情況，注意保護橈動脈。于骨折端插入骨刀，在牽引下行撬撥復位，恢復橈骨長度、橈骨莖突高度，調整掌傾角、尺偏角、橈骨遠端關節(jié)平面，最大限度恢復各骨塊間的對合關系及關節(jié)面的解剖對位。根據(jù)骨質缺損范圍和形狀，對取自自體髂骨塊或同種異體骨進行修整，合適后嵌入支撐植骨，對橈骨遠端解剖形態(tài)進行重建，采用克氏針進行臨時固定，維持解剖復位狀態(tài)。在骨折近端骨干上鉆孔用于固定螺釘，根據(jù)骨折線走向及粉碎情況，選擇不同長度的T型或斜T型鋼板，依照橈骨形態(tài)對鋼板進行預彎塑形，放置時注意橫板邊緣低于關節(jié)面約3 mm。調整鋼板位置在C臂X線機透視下觀察掌傾角、尺偏角、橈骨遠端關節(jié)平面復位情況，滿意后逐漸加力擰入螺釘固定鋼板。手術后第二天即開始功能鍛煉，其間指導患者主動活動掌指關節(jié)，被動活動肩肘關節(jié)，進行功能康復訓練。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的觀察指標[5-6]：①兩組患者治療效果。優(yōu)：骨折端愈合良好，腕關節(jié)活動自如，握力恢復正常，無任何并發(fā)癥；良：骨折端愈合良好，腕關節(jié)活動輕微受限，握力恢復正常；可：骨折端愈合良好，腕關節(jié)活動受限，但不影響正常生活，有腫痛等并發(fā)癥；差：愈合后有畸形，關節(jié)腫痛，活動受限，影響到正常生活。②兩組患者治療前后掌傾角、尺偏角和橈骨高度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理，計數(shù)資料用 χ2檢驗，用[n（%）]表示；計量資料進行 t檢驗，用（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

A、B兩組的治療效果優(yōu)良率分別為80.00%和95.00%，B組的治療效果要優(yōu)于A組 （χ2=4.114，P=0.043＜0.05），見表 1。

表2 兩組治療前后相關指標比較（±s）

表2 兩組治療前后相關指標比較（±s）

組別 掌傾角（°）治療前 治療后尺偏角（°）治療前 治療后A 組（n=40）B 組（n=40）t值P值-3.43±5.18-3.52±5.07 0.079 0.938 13.75±3.14 15.38±3.08 2.355 0.021橈骨高度（mm）治療前 治療后6.72±1.76 6.69±1.81 0.075 0.940 22.57±4.51 24.66±4.59 2.054 0.043 2.54±1.53 2.61±1.49 0.207 0.836 11.43±5.81 14.62±5.76 2.466 0.016

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 臨床指標比較

治療前兩組的掌傾角、尺偏角和橈骨高度等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組的各項相關指標均有明顯改善，而B組的改善情況明顯好于A組（P＜0.05）。見表 2。

3 討論

橈骨遠端粉碎性骨折治療的關鍵在于解剖復位骨折區(qū)域關節(jié)面，恢復掌傾角、尺偏角和橈骨高度，恢復腕關節(jié)和掌指正常生理功能[7]。由于橈骨遠端粉碎性骨折端解剖結構破壞嚴重，橈骨明顯縮短，關節(jié)面塌陷，骨折塊移位或缺失，傳統(tǒng)的閉合復位牽引外固定，或者單純的切開內固定均不能達到理想的解剖復位狀態(tài)，無法維持重建后的穩(wěn)定性，導致術后腕關節(jié)和指掌正常功能障礙[8]。

T形鋼板內固定支撐聯(lián)合植骨是按照恢復橈骨長度、關節(jié)面平整、尺偏角和掌傾角的順序，切開直接暴露骨折端部位，植入骨塊彌補骨折所造成的骨缺損，采用T形鋼板內固定，確保關節(jié)面平整及修整后的解剖復位狀態(tài)穩(wěn)定，維持掌傾角和尺偏角，有利于骨折端愈合及生理功能的恢復[9]。王才邁等[10]研究報道了52例老年橈骨遠端骨折患者行掌側T型鎖定加壓鋼板聯(lián)合人工骨植入治療的療效，結果顯示52例患者切口均Ⅰ期愈合，術后3～6個月都獲得了骨性愈合，人工骨未發(fā)生骨折移位、內固定松動等并發(fā)癥；術后關節(jié)功能恢復優(yōu)良率達到90.38%。該次研究結果顯示，B組的治療效果優(yōu)良率 （95.00%）明顯高于A組（80.00%）；術后掌傾角、尺偏角和橈骨高度分別達到（15.38±3.08）°、（24.66±4.59）°、（14.62±5.76）mm，指標改善情況明顯好于A組。充分表明與采用傳統(tǒng)手法復位與內固定方式治療橈骨遠端粉碎骨折相比較，T形鋼板支撐植骨手術具有較為顯著的優(yōu)勢。

綜上所述，采用T形鋼板支撐植骨手術治療橈骨遠端粉碎骨折能夠有效重建橈骨遠端解剖結構，恢復掌傾角、尺偏角、橈骨長度，維持骨折端穩(wěn)定，有利于骨折端愈合及橈腕關節(jié)、掌指功能的恢復。術后骨折端愈合良好，無畸形、腫痛等并發(fā)癥，具有非常顯著的臨床應用效果。

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