首發(fā)腦卒中患者延續(xù)護(hù)理方案的建立與效果評(píng)價(jià)

龐賀春，李昆，盧淑霞，董立平，李占軍，劉雅娟

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 102600

腦卒中是由腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變所引發(fā)的腦血管痙攣、閉塞或破裂，導(dǎo)致患者急性腦局部循環(huán)障礙，從而產(chǎn)生以偏癱為主的肢體功能損害和高級(jí)功能損傷等癥狀的疾病[1]。我國(guó)當(dāng)前主要對(duì)腦卒中患者住院治療期間進(jìn)行有針對(duì)性的臨床護(hù)理，患者病情穩(wěn)定后需要回家進(jìn)行后續(xù)的治療和康復(fù)，國(guó)內(nèi)外研究顯示，腦卒中患者在家期間仍具有較高護(hù)理需求，平均需求在65%以上[2-5]。延續(xù)護(hù)理是指為保障患者在出院回歸家庭與社區(qū)后能夠繼續(xù)接受專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理服務(wù)而采取的包括出院指導(dǎo)、電話(huà)隨訪(fǎng)、康復(fù)訓(xùn)練等一系列干預(yù)措施[6-8]。腦卒中延續(xù)護(hù)理的實(shí)施可以確保護(hù)理服務(wù)延伸到患者的日常生活中，促進(jìn)患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生以及提高患者的生活質(zhì)量。因此，該實(shí)驗(yàn)選擇2017年3—8月于該院接受治療后出院的首發(fā)腦卒中患者120例作為研究對(duì)象并對(duì)部分患者實(shí)施了延續(xù)護(hù)理方案，通過(guò)深入分析首發(fā)腦卒中患者的院外護(hù)理需求，建立和完善科學(xué)、合理的延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施，以期提高患者的康復(fù)質(zhì)量，也充分體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院接受治療后出院的首發(fā)腦卒中患者120例作為研究對(duì)象。其中：男性患者77例，女性患者 43 例；年齡 40～67 歲，平均年齡（53.1±9.5）歲；腦出血患者52例，腦梗死患者68例。對(duì)照組男患者35例，女患者25例，年齡區(qū)間為40～67歲，平均年齡（53.1±9.5）歲，腦出血31例，腦梗死29例。觀(guān)察組男患者33例，女患者27例，年齡區(qū)間為41～68歲，平均年齡（54.3±9.8）歲，腦出血28例，腦梗死32例。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組各60例，2組患者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，在性別、年齡、卒中分型上均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血者或經(jīng)頭顱MRI確診為腦梗死；②所有患者均無(wú)精神病病史且意識(shí)清楚；③排除有嚴(yán)重肺部感染、智力障礙、心力衰竭、腎衰竭等疾病的患者；④患者知情同意參加該研究。該實(shí)驗(yàn)通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，患者知曉實(shí)驗(yàn)組過(guò)程，同時(shí)簽署了《知情同意書(shū)》。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者在出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知康復(fù)鍛煉、飲食、用藥等相關(guān)注意事項(xiàng)，出院1、3、6個(gè)月進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)。觀(guān)察組患者在對(duì)照組患者的基礎(chǔ)上，給予出院后延續(xù)護(hù)理，具體方案如下：①組建延續(xù)護(hù)理小組：成立由溝通能力強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、心理咨詢(xún)師組成的延續(xù)護(hù)理小組。醫(yī)師負(fù)責(zé)腦卒中診斷，副主任護(hù)師、主管護(hù)師、康復(fù)治療師、心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)制定腦卒中患者延續(xù)護(hù)理方案并對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。②腦卒中患者延續(xù)護(hù)理檔案的建立：患者出院前3 d與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通，對(duì)患者相應(yīng)資料進(jìn)行分析，評(píng)估患者醫(yī)學(xué)知識(shí) (腦卒中發(fā)生、發(fā)展、常見(jiàn)并發(fā)癥、康復(fù)方法等)、藥物知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)及自我保健等知識(shí)的認(rèn)知度,根據(jù)患者出院時(shí)的自理能力及患者的護(hù)理需求制定個(gè)性化延續(xù)護(hù)理方案。③個(gè)性化健康教育：患者出院前5 d，對(duì)患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一健康教育，主要對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素的預(yù)防和腦卒中后健康生活方式以及家庭康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行深入細(xì)致的指導(dǎo)和講解；培訓(xùn)結(jié)束后發(fā)放《腦卒中患者家庭護(hù)理手冊(cè)》，使患者在康復(fù)治療的同時(shí)可以方便及時(shí)的查閱手冊(cè)，提高對(duì)疾病知識(shí)的掌握水平與自我管理水平。④偏癱側(cè)肢體功能鍛煉：患者生命體征平穩(wěn)后，開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，主要包括幫助患者做關(guān)節(jié)的伸展、內(nèi)旋、外展運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)宜循序漸進(jìn)，活動(dòng)順序從大到小，活動(dòng)幅度從小到大，訓(xùn)練2次/d，20 min/次，待患者肌力超過(guò)2級(jí)后，給予上肢、手功能以及站立和步行等訓(xùn)練。護(hù)理人員鼓勵(lì)患者在家期間主動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)具體情況增加運(yùn)動(dòng)量，讓患者自己刷牙、洗臉、穿衣。⑤微信指導(dǎo)：患者出院前一天護(hù)士指導(dǎo)患者加入腦卒中患者延續(xù)護(hù)理平臺(tái)及使用方法，延續(xù)護(hù)理小組通過(guò)微信公眾平臺(tái)定時(shí)推送腦卒中相關(guān)知識(shí)的文字資料、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練視頻，指導(dǎo)患者和家屬做好日常的護(hù)理工作。⑥電話(huà)隨訪(fǎng)：在患者康復(fù)期間進(jìn)行1次/月電話(huà)回訪(fǎng)，詳細(xì)記錄患者二級(jí)預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)情況，通知定期回院復(fù)診，檢查患者肢體康復(fù)情況，指導(dǎo)下一步康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

于患者出院6個(gè)月后評(píng)估患者肌力等級(jí)、日常生活能力及再入院率。①肌力等級(jí)：采用Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為6級(jí)，0級(jí)：肌肉無(wú)任何收縮現(xiàn)象（完全癱瘓），1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能活動(dòng)關(guān)節(jié)，僅在觸摸肌肉時(shí)感覺(jué)到，2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，肢體不能抬離床面，3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力，4級(jí)：能做對(duì)抗阻力的活動(dòng)，但較正常差，5級(jí)：正常肌力。②患者日常生活能力評(píng)定：采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)維度，總分 100 分，獨(dú)立：100 分，輕度依賴(lài)：75～95 分，中度依賴(lài)：50～70 分；重度依賴(lài)：25～45 分，完全依賴(lài)：0～22分。③再入院率：患者出院后6個(gè)月內(nèi)因腦卒中再次發(fā)病再入院的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，分別采用t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、秩和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肌力等級(jí)比較

實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，腦卒中患者運(yùn)動(dòng)能力顯著改善，兩組患者Brunnstrom分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者肌力等級(jí)比較

2.2 兩組患者日常生活能力比較

實(shí)施實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，腦卒中患者日常生活能力顯著改善，Barthel指數(shù)由 （28.4±7.5） 提高至（62.3±9.1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者日常生活能力比較

2.3 兩組患者再入院率比較

實(shí)施實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，腦卒中患者再入院率由21.7%降低至10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者再入院率比較[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，目前腦卒中的救治率已得到了明顯地提高，然而其仍舊是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命的疾病之一，致殘率高達(dá)60%～80%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[9-10]。延續(xù)護(hù)理作為腦卒中患者院外康復(fù)的有效護(hù)理手段，可以改善腦卒中患者的身體機(jī)能，降低患者再住院率、死亡率和不良事件發(fā)生率，然而當(dāng)前全國(guó)社區(qū)醫(yī)療條件分配不平均，腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)長(zhǎng)期處于受限狀態(tài)，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)為腦卒中患者提供的延續(xù)護(hù)理形式較為單一，導(dǎo)致醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)供給與患者需求之間存在一定矛盾。因此，研究腦卒中患者出院后的護(hù)理需求，建立有針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，對(duì)改善腦卒中患者的康復(fù)質(zhì)量具有重要的臨床意義。

該研究目的是通過(guò)組建延續(xù)護(hù)理小組，與患者及其家屬共同探討建立適當(dāng)?shù)膫€(gè)性化延續(xù)性護(hù)理措施，腦卒中患者運(yùn)動(dòng)能力顯著改善，Barthel指數(shù)由（28.4±7.5）提高至（62.3±9.1），患者再入院率由 21.7%降低至 10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鄒素珍[11]等分析了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合護(hù)理對(duì)腦卒中后遺癥患者功能康復(fù)的效果，其將101例腦卒中后遺癥者分為2組，對(duì)照組行康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療，觀(guān)察組由經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)理人員1次/周上門(mén)進(jìn)行功能訓(xùn)練與心理指導(dǎo)，并對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力 （ADL）與Brunnstrom偏癱功能進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果指出：和對(duì)照組相比，觀(guān)察組的Brunnstrom分級(jí)以及ADL評(píng)分明顯較高 （P＜0.05）。干預(yù)后1年，對(duì)照組以及觀(guān)察組Brunnstrom 分?jǐn)?shù)為（2.58±0.23）分和（3.11±0.02）分。 干預(yù)1年，對(duì)照組以及觀(guān)察組ADL分?jǐn)?shù)分別為（40.12±8.92）歲以及48.91±9.89）歲證實(shí)開(kāi)社區(qū)綜合護(hù)理能提升病患日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能。饒蓉等[12]分析了腦卒中康復(fù)期患者院外接受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的研究情況，證實(shí)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理，能提升康復(fù)期腦卒中者掌握相關(guān)知識(shí)程度，加強(qiáng)自我護(hù)理能力，提升醫(yī)院內(nèi)床位周轉(zhuǎn)率，減少患者家庭負(fù)擔(dān)，值得推廣。

通過(guò)分析認(rèn)為：①通過(guò)有效的健康教育與微信平臺(tái)的建立，腦卒中患者對(duì)于自己疾病的認(rèn)知有了充分的認(rèn)識(shí)，患者對(duì)于出院后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良心理情緒等也能夠及時(shí)有效地采取措施進(jìn)行早期預(yù)防性干預(yù)，患者再入院率得到有效降低。②早期運(yùn)動(dòng)功能鍛煉的實(shí)施減輕了患者的關(guān)節(jié)攣縮，擴(kuò)張了肌肉張力，進(jìn)一步加快了患者肢體功能的康復(fù)，提高了生活質(zhì)量和生活自理能力。③定期電話(huà)訪(fǎng)視使護(hù)士的護(hù)理工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，有效促進(jìn)了護(hù)患的溝通交流，護(hù)士產(chǎn)生了強(qiáng)烈的責(zé)任感，對(duì)患者疾病的恢復(fù)情況能夠得到及時(shí)的了解并提供反饋，促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，首發(fā)腦卒中患者，以常規(guī)治療為基礎(chǔ)，開(kāi)展延續(xù)護(hù)理方案，有助于提升病患運(yùn)動(dòng)能力以及日常生活能力，可全面改善病患臨床治療效果，值得進(jìn)一步推廣。因該實(shí)驗(yàn)樣本量較小，研究時(shí)間過(guò)短，日后需進(jìn)行大樣本實(shí)驗(yàn)，證實(shí)首發(fā)腦卒中患者延續(xù)護(hù)理方案實(shí)施效果。

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