MSCT在腎上腺閉合性損傷中的應(yīng)用探討

侯俊 ，丁長(zhǎng)青 ，羅慧 ，王宗磊

1.江蘇省豐縣人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇豐縣 221700；2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣 221700

腎上腺血腫臨床并不常見(jiàn)，可由創(chuàng)傷[1]、腎上腺動(dòng)脈瘤[2]、腎上腺靜脈動(dòng)脈瘤[3]、腎上腺手術(shù)[4]、腎臟手術(shù)[5]、腎上腺腫瘤射頻消融治療[6]、其他嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)[7]、特發(fā)性[8-9]等所致，以創(chuàng)傷所致者最為常見(jiàn)。雙側(cè)腎上腺血腫可致危及生命的急性腎上腺皮質(zhì)功能不全[10]。盡管可應(yīng)用應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療腎上腺皮質(zhì)功能不全，據(jù)報(bào)道該并發(fā)癥的死亡率仍高達(dá)15%。若腎上腺功能不全得不到及時(shí)確認(rèn)，死亡率可能會(huì)更高。并且，腎上腺大量出血可繼發(fā)罕見(jiàn)的、潛在致命性的腹膜后血腫[11]。因此，對(duì)腎上腺血腫及其并發(fā)癥的早期診斷對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要[7]。由于臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不具特異性，CT及MRI等影像學(xué)檢查對(duì)于確定性診斷及其重要[7]。多排螺旋CT（multislice spiral CT,MSCT）在各級(jí)醫(yī)院已漸趨普及，其快速無(wú)創(chuàng)成像的優(yōu)勢(shì)，使其成為體部創(chuàng)傷首選的影像學(xué)檢查手段。現(xiàn)回顧性分析2013年7月—2016年12月該院收治并經(jīng)臨床隨訪證實(shí)的31例閉合性腎上腺損傷的臨床及MSCT資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，以期提高認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

31例腎上腺創(chuàng)傷患者，男16例，女15例，年齡22～77 歲，平均（49.58±3.52）歲。 均有明確的創(chuàng)傷史：車禍傷25例，墜落傷4例，擠壓傷2例。所有患者均于創(chuàng)傷后2 d內(nèi)行腎上腺多排螺旋CT檢查，除2例復(fù)合傷患者死亡外，余均有2次以上的MSCT隨訪資料，隨訪時(shí)間3周～7個(gè)月。該組納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的腹部創(chuàng)傷史，CT提示腎上腺單側(cè)或雙側(cè)局灶性或彌漫性腫大，密度增高；復(fù)查多漸變小、密度逐漸恢復(fù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明確創(chuàng)傷史，臨床及影像學(xué)隨訪排除腎上腺原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，血友病等易于出血性疾病等。所有診治均獲得院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的許可及患者的知情同意。

1.2 CT檢查及評(píng)價(jià)方法

使用飛利浦Prospeed16排或64排螺旋CT機(jī)，仰臥位，掃描范圍上自膈頂下至腎下極。主要參數(shù)：120 kV，250 mA，螺距 1.0，層厚為 5 mm，在專用工作站行1.25 mm薄層重建并作（斜）冠狀位、（斜）矢狀位等多層面后處理，以合適的窗寬及窗位攝片。由影像科2位高年資診斷醫(yī)師共同讀片，觀察記錄腎上腺形態(tài)大小、密度、周圍脂肪間隙情況及隨訪變化等。

2 結(jié)果

2.1 首次MSCT表現(xiàn)

該組31例中單側(cè)30例（右側(cè)26例，左側(cè)4例），見(jiàn)圖1，兩側(cè)1例，見(jiàn)圖2，共32個(gè)病灶。MSCT均表現(xiàn)為患側(cè)腎上腺腫大，CT軸位大小：1.3 cm×0.8 cm～6.2 cm×3.9 cm，其中血腫累及整肢腎上腺、呈彌漫型共22個(gè)，血腫未超過(guò)整肢腎上腺、呈局限型者共11個(gè)。呈圓形或長(zhǎng)卵圓形18個(gè)，梭形14個(gè)。病灶呈高密度20個(gè)，高低混雜密度11個(gè)。病灶邊緣模糊19個(gè)，邊緣清晰者13個(gè)。病灶區(qū)域CT值為12.1～75.0 HU，平均52.3 HU。20個(gè)患側(cè)腎上腺周圍脂肪間隙可見(jiàn)模糊線狀、索條狀密度增高影。病灶較大者伴患側(cè)腎上隙弧形受壓。18個(gè)病灶合并患側(cè)膈腳腫脹、12例合并患側(cè)腰大肌腫脹。

2.2 其他伴發(fā)損傷

該組均伴胸腔積液、肋骨骨折及橫突骨折。伴腹腔積液18例，肺挫傷19例，腎挫裂傷、包膜下血腫7例，伴肝挫裂傷6例，脾挫裂傷5例，脊椎骨折5例。

2.3 MSCT復(fù)查表現(xiàn)

CT隨訪觀察可見(jiàn)病灶逐漸縮小，密度逐漸減低，見(jiàn)圖2b、圖2c、圖2d，腎上腺漸變?yōu)檎４笮。?jiàn)圖1b，周圍脂肪間隙高密度影漸吸收，膈肌腳形態(tài)漸恢復(fù)正常。

2.4 診治情況

該組首次MSCT均獲得診斷，并與MSCT隨訪結(jié)果一致。該組腎上腺功能未見(jiàn)明顯異常，針對(duì)腎上腺血腫的治療以保守治療為主。

圖1 男性44歲左側(cè)腎上腺創(chuàng)傷性血腫患者的軸位CT平掃及復(fù)查圖像

圖2 男性47歲雙側(cè)腎上腺創(chuàng)傷性血腫患者的軸位CT平掃及復(fù)查圖像

3 討論

腎上腺位于腹膜后腎上區(qū)的腎旁筋膜內(nèi)，其體積較小、位置較深，周圍有脂肪組織及其他臟器組織的保護(hù)，一般創(chuàng)傷性外力難以使其受損。嚴(yán)重外傷者可致腎上腺損傷，單側(cè)（右側(cè)更為多見(jiàn)）損傷多見(jiàn)，雙側(cè)同時(shí)損傷者罕見(jiàn)。該組83.9%（26/31）為右側(cè)，左側(cè)僅占 12.9%（4/31），兩側(cè)者僅 3.2%（1/31）。 右側(cè)腎上腺易于損傷，可能與腎上腺多支供血、但只有一條中央靜脈引流至下腔靜脈、右腎上腺靜脈短直，腹部創(chuàng)傷性外力可直接經(jīng)下腔靜脈傳遞、沖擊腎上腺；加之右側(cè)腎上腺內(nèi)后緊貼脊柱，位于實(shí)質(zhì)性的肝臟腎之間，在受到暴力擠壓時(shí)相互擠壓，右腎上腺緩沖空間相對(duì)狹小所致。左側(cè)腎上腺損傷少見(jiàn)，可能與左側(cè)腎上腺靜脈引流至左腎靜脈，可緩沖來(lái)自下腔靜脈的壓力波，還與左側(cè)腎上腺位于胃、脾、左腎和脊柱之間，周圍空間大尤其是空腔器官的胃具有較好的可塑性，易于緩沖外力。但左側(cè)腎上腺周圍空間大，“限制出血”的作用會(huì)小，可致血腫較大[12-13]。當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)腎上腺出血時(shí)，還應(yīng)注意對(duì)側(cè)腎上腺有無(wú)遲發(fā)出血的可能，雙側(cè)大量出血可導(dǎo)致急性腎上腺功能低下[14]。該組均伴胸腔積液、肋骨骨折及橫突骨折，部分患者伴腹腔積液腎上腺周圍多發(fā)創(chuàng)傷，支持文獻(xiàn)報(bào)道的腎上腺創(chuàng)傷易于伴發(fā)周圍組織結(jié)構(gòu)及臟器的損傷[1]。

腎上腺出血MSCT的直接征象為腎上腺腫脹及血腫形成。和其他部位的血腫相似，可分為急性期（1周內(nèi)）、亞急性期（1周～1個(gè)月）和慢性期（1個(gè)月以上）。該組急性期可見(jiàn)腎上腺腫大，邊緣模糊，血腫呈圓形或長(zhǎng)卵圓形，較大者可為不規(guī)則形，以高密度為主。腎上腺周圍脂肪組織間隙混濁，可見(jiàn)條索狀、條片狀密度增高影，可能系脂肪組織內(nèi)出血所致。另外，鄰近臟器組織的損傷，可支持診斷。CT隨訪可見(jiàn)腎上腺形態(tài)及密度漸恢復(fù)正常，少數(shù)可遺留囊變或形成機(jī)化或鈣化斑塊，也強(qiáng)烈印證腎上腺出血、排除腫瘤等的診斷。增強(qiáng)掃描時(shí)，血腫包膜可強(qiáng)化[14-15]。MSCT上主要鑒別診斷：①腎上腺自發(fā)性出血，無(wú)創(chuàng)傷史，多有凝血機(jī)制異常、嚴(yán)重應(yīng)激及敗血癥等；②腎上腺增生，多為雙側(cè)性，腎上腺外形無(wú)明顯改變，肢體較均勻增粗或輕度外突，增強(qiáng)后有強(qiáng)化，CT復(fù)查腎上腺無(wú)縮小；③腎上腺腺瘤等原發(fā)性腫瘤，多為單側(cè)，無(wú)創(chuàng)傷史，無(wú)周圍組織臟器損傷，多呈圓形均勻密度灶，較大者密度不均勻，CT值稍低，增強(qiáng)后可不同程度強(qiáng)化、且腫瘤各期CT值增幅遠(yuǎn)較血腫高，CT隨訪不會(huì)變小及消失；④腎上腺轉(zhuǎn)移瘤：雙側(cè)受累多見(jiàn)，正常腎上腺結(jié)構(gòu)不清，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，可伴壞死，可發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤灶及其他臟器轉(zhuǎn)移[12-13，15-17]。

MSCT掃描速度快、薄層后處理、窗寬及窗位技術(shù)及多層面重建，可進(jìn)行多維度、多平面觀察，便于快速觀察腎上腺出血的細(xì)微變化及周圍伴發(fā)病變，有助于早期明確診斷，對(duì)進(jìn)一步臨床積極干預(yù)提供支持[12]。腎上腺血腫多采用非手術(shù)治療，對(duì)活動(dòng)性多量出血可介入或手術(shù)治療[1]。雖然手術(shù)切除腎上腺出血是罕見(jiàn)的，但是認(rèn)識(shí)其潛在表現(xiàn)，對(duì)于使患者免于不必要的侵襲性手術(shù)極其重要[16]。有作者應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用超聲與CT觀察腎上腺占位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種檢查手段聯(lián)合應(yīng)用，可顯著提高病變定性診斷正確率[18]。另有研究認(rèn)為，體部血腫有一定的影像學(xué)特點(diǎn)，MRI的診斷準(zhǔn)確性高于CT[19]。對(duì)新生兒腎上腺血腫的研究提示，出血量少者可接受保守對(duì)癥治療，預(yù)后較好，中到大量出血需與腎上腺腫瘤鑒別，還需對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測(cè)，以獲得良好預(yù)后[20]。該組針對(duì)腎上腺血腫的治療均采用非手術(shù)治療，仍多獲得較好預(yù)后。

綜上所述，MSCT快速無(wú)創(chuàng)、可多平面重建，宜作為外傷性腎上腺血腫首選的影像學(xué)診斷方法，CT隨訪復(fù)查可進(jìn)一步印證診斷，減少漏誤診，避免不必要的手術(shù)治療，為臨床診療提供可靠支持。

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