改良式腹腔鏡下甲狀腺瘤切除術300例臨床分析

羅遠柬

廣西藤縣人民醫院普通外科，廣西藤縣 543300

近年來，腹腔鏡外科不斷發展，手術技術日新月異，目前腹腔鏡甲狀腺切除術已在臨床得到廣泛的應用[1]。與此同時，患者對腔鏡技術的認識和接受程度越來越高。該院2012年1月—2017年5月開始了常規腹腔鏡甲狀腺切除術，完成300例，取得了較好的較滿意的社會效益和經濟效益，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組300例患者，均得到術后常規病理性檢查，確診為甲狀結節、腺瘤，單發202例，雙發98例。其中男 30 例，女 270 例，年齡 35～65 歲，平均（47±5）歲。納入標準[2]：①臨床資料完整；②術后病理證實完整。排除標準：①臨床資料缺失；②術后病理證實不完整。該次研究經過該院醫學倫理委員會批準，且所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 完整的術前檢查，擬定手術計劃，均采用腹腔鏡甲狀腺切除，設計好切口范圍，切除術式。其中全甲狀腺切除術或近甲狀腺切除術291例，甲狀腺腺葉加峽部切除9例。

1.2.2 麻醉 常規術前禁水食，橈動脈穿刺，建立靜脈通路。常規血氧飽和度、BI檢查。開放靜脈通道，肌注0.1mg/kg地西泮（國藥準字 H41020631）+0.01mg/kg阿托品（國藥準字 H33020089），麻醉誘導成功。遵照Marsh標準計算異丙酚藥代力參數，TCI血漿靶濃度初始值 0.5μg/mL， 誘導濃度 3.0～4.0 μg/mL， 面罩給氧，3 min后患者意識消失換氣管插管。互相比1：2，潮氣量 10 mL/kg，呼吸頻率11～14次/min，呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。持續輸注丙泊酚（H20060288J20070010）， 瑞 芬 太 尼 （國 藥 準 字H42022076）血漿靶濃度維持在 0.1～0.15 μg/kg·h，將BIS維持在40～60，術畢10 min停止輸注丙泊酚，縫皮結束后停用瑞芬太尼。術中常規給予托烷司瓊（國藥準字H20060609），預防惡心、嘔吐。

1.2.3 入路與皮下隧道制作 麻醉后，仰臥位，分開兩腿，肩下墊枕，兩側放置沙袋固定，頭部微后仰。從上頜骨下緣到腹部兩側肋弓處，兩側至肩及腋后線。消毒3遍，鋪無菌巾。胸乳路徑254例，其他46例。以兩乳頭中間右側胸骨旁皮下設計路徑，胸骨旁作一切口長約1.5 cm，切開皮膚與皮下組織，皮下剝離棒在皮下筋膜層鈍性分離一隧道。然后置入腔鏡，注入CO2氣體，將壓力控制在6 mmHg左右，Trocar置入乳暈切口，左側置入爪鉗，右側置入電鉤，監視下用電鉤分離皮下淺筋膜和胸肌筋膜。

1.2.4 超聲刀及電鉤使用 在皮下淺筋膜及胸肌筋膜內，皮瓣分離利用超聲刀和電鉤進行，以甲狀軟骨作為上界，兩側要達到胸鎖乳突肌中外側，具體的主要操作如下。

1.2.5 電鉤主要操作包括 ①分離皮下淺筋膜和胸肌筋膜，顯露胸骨上凹脂肪；②顯露甲狀腺，沿著深切面，進入頸部區域，沿著頸闊肌深面，繼續分離到頸前區，上至甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌，打開頸白線和舌骨下肌群，在膜中間分離腺體，顯露腺體組織；超聲刀主要操作包括：甲狀腺切除，根據術前病理檢查、分期、診斷結果，設計的切除范圍選擇合適的切除方式。以左側甲狀腺腺葉切除為例，先分離左側甲狀腺，沿著氣管前間隙，離斷峽部甲狀腺，顯露下游分離顯露下極甲狀腺血管，凝斷脈管，保護好喉返神經，牽拉顯露上極血管，超聲刀游離凝閉斷開，切除甲狀腺腫塊在內的完整腺葉組織。

1.2.6 切除后處理 切除時，需要避免損傷正常的組織，保護甲狀腺旁腺，無菌手套制作的標本袋經切口置入創面，經隧道切口取出標本，將標本裝入到標本袋，進行病理檢查。該次研究排除了惡性腫瘤，術中回報為良性病變，蒸餾水沖洗創面，可吸收線結扎肌群與白線，放置引流管，從胸前隧道引出。

1.3 觀察指標

手術時間，手術出血量，術后引流情況，術后住院時間，術后并發癥發生情況，患者滿意度情況等。術前、術后復查甲狀腺功能指標[3]。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數學計算，甲狀腺功能、手術時間等計量資料服從正態分布，采用（±s）表示，比較采用配對t檢驗，并發癥發生情況、滿意指標等比數資料采用率表示，比較采用χ2檢驗比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

手術時間（70±50）min，術中出血量（35.6±9.5）mL。術后引流管引流量（101.7±25.）mL，引流管拔除時間（75.6±11.9）h。 術后住院時間（80.5±14.2）h，切口長度（3.4±0.2）cm。術中并發癥12例，主要為皮下積液2例、手足抽搐1例、皮下瘀斑6例、聲音嘶啞3例，患者對切口的滿意評價，其中非常滿意253例（84.3%）、滿意31例、較滿意16例，未見對切口不滿意的對象。

2.2 甲狀腺功能

300例對象，末次隨訪（6.8±2.2）個月。末次隨訪，T3、T4、TSH 低于術前，FT4、FT3高于術前， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 術前、末次隨訪的甲狀腺功能指標對比（±s）

表1 術前、末次隨訪的甲狀腺功能指標對比（±s）

注：與術前相比，*P＜0.05。

時間T 3（n m o l/L）F T 3（p m o l/L）T 4（n m o l/L）F T 4（p m o l/L）T S H（m U/L）術前末次隨訪t值P值1.72±0.820.76±0.46*4.72±0.176.61±1.21*103.56±3.2568.17±5.10*16.25±0.2325.38±3.14*2.35±0.120.01±0.00*6.0230.0015.0980.0125.2570.0067.9120.0016.8840.001

2.3 并發癥發生危險因素

有并發癥對象年齡＞60歲、吸煙、超重會肥胖、慢性呼吸系統疾病、甲狀腺結節、術前氣管壓迫癥狀、高頻電刀、術中損傷甲狀旁腺、術中損傷喉返神經、2016年前比重與對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

該組300例腹腔鏡下甲狀腺瘤切除術在操作中進行了改良，主要是在入路制作皮下隧道時由常規注入膨脹液，改用電鉤分離皮下淺筋膜和胸肌筋膜，收到很好的效果，該操作出血少，簡單快捷，縮短手術時間和減少經濟負擔，非常適合基層開展。

該次研究為單中心分析，結果顯示單中心腹腔鏡甲狀腺切除術的療效肯定，術中出血量少，患者對切口比較滿意，體現了明顯的微創特性[4]。國內外大量研究顯示，相較于開放手術，腔鏡手術有明顯的優勢[5]。一項基于1999-2015年的11個研究1326例甲狀腺疾病對象調查顯示，腔鏡手術可并不能手術時間[WMD=9.99,95%CI:-3.98～23.95，P=0.16]，也不會減少術后引流，但可以減少術中出血量[WMD=-22.96,95%CI：-28.88～-17.04]，術后住院時間明顯縮短，同時并發癥發生率顯著下降（OR=0.35）[6]。另外一項針對cNo期甲狀腺乳頭癌的meta分析顯示，腔鏡輔助手術可以降低暫時性喉返神經損傷發生率[7]。該組對象均為良性病變，無需進行淋巴結的清掃，創傷更輕，并發癥發生率相對更低，該組對象術后有并發癥率僅為27.3%。患者在手術后，甲狀腺功能明顯改善，這對于減輕甲狀腺功能紊亂相關癥狀，提升患者生活質量有積極意義[8]。同時還有一定的甲狀腺癌預防效果，切除本身會減輕患者的心理壓力。

因素分析顯示，腹腔鏡甲狀腺切除術術后并發癥的影響因素較多，與年齡、不良生活習慣、合并癥、甲狀腺病情、手術開展的時間、術中損傷發生情況等有關。其中術中損傷甲狀旁腺 術中損傷喉返神經、2016年前比值相對較高，術中不當的使用電刀、超聲刀所致的神經與甲狀旁腺損傷，是術后并發癥發生的直接原因。2016年前早期手術的并發癥發生風險較好，提示隨著時間的推移，醫師手術經驗技術水平的進步，術中損傷得到有效的控制，并發癥發生率下降。不同患者的手術難易程度存在顯著的差異，也是術后并發癥發生風險影響因素[9]。

在進行腔鏡甲狀腺手術切除時，需要注意以下幾個方面：①選擇合適的入路，良性甲狀腺疾病，首選胸乳路徑，其有明顯的微創優勢，得到meta證實；②盡量選擇低灌注壓力，必要時進行懸吊操作，定時監測血氣，術后排盡CO2，再縫合切口，預防呼吸循環紊亂、皮下水腫、脂肪液化[10-11]；③使用超聲刀、電凝設備，避免過于貼近皮膚，控制操作的時間，遵守“寧深毋淺”原則；④規范使用超聲刀，工作刀頭應遠離重要組織＞3 mm，控制好輸出功率，控制工作時間；⑤準確的判斷喉返神經解剖變異，熟悉掌握解剖路徑，找不到喉返神經，避免輕易離斷任何條索狀結構，必要時使用喉返神經監測技術，快速定位給予保護[12-13]；⑥準確的識別甲狀旁腺功能，若未找到，需要盡量保護胸腺組織，仔細檢查是否存在誤切情況；⑦對于惡性腫瘤的對象，不僅需要摘除腫大淋巴結或僅切除所有淋巴結，還需清掃周圍的脂肪組織，避免浸潤留存，甲狀腺濾泡狀癌常伴有血行轉移，可嘗試改良清掃術，對于頸部淋巴結清掃，需要綜合考慮復發風險選擇性頸清術，合理的應用中活檢等淋巴結轉移診斷技術[14]。該文的實驗結果顯示，手術時間（70±50）min，術中出血量（35.6±9.5）mL、術后引流管引流量（101.7±25.）mL，引流管拔除時間（75.6±11.9）h、術后住院時間（80.5±14.2）h，切口長度（3.4±0.2）cm。 術中并發癥 12 例，患者對切口的滿意評價，其中非常滿意253例（84.3%）、滿意31例、較滿意16例。說明患者的手術效果整體較高，患者對治療滿意程度也處于較高水平，且術后不會產生明顯的并發癥；300例對象，末次隨訪（6.8±2.2）個月。 末次隨訪，T3、T4、TSH 低于術前，FT4、FT3高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明患者治療后的甲狀腺水平明顯改善；歐啟宏[15]的相關實驗結果顯示，患者的手術時間為（73±48）min、術中出血量為（37±8.7）mL、術后引流管引流量（100.8±24.5）mL、引流管拔除時間（70.6±13.2）h、術后住院時間（79.2±13.5）h，切口長度（3.3±0.3）cm。 術后并發癥 300 例患者中有24例（8%）。與該文實驗結果具有一致性。

表2 有并發癥與對照組的單因素分析[n（%)]

綜上所述，目前縣級醫院開展腹腔鏡甲狀腺切除術整體上質量已較好，技術已經不斷成熟，已經逐漸普及。在術中巧秒地使用電鉤配合超聲刀操作，方法簡單便捷有效，術后術后并發癥少，值得在基層推廣。

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