腹腔鏡下十二指腸吻合術治療新生兒十二指腸梗阻學習曲線

劉明坤，方一凡，陳流，黃文華

福建省婦幼保健院，福建福州 350001

新生兒十二指腸梗阻(congenital duodenalobstruction，CDO)在臨床中屬于先天性消化道發育畸形，主要由胚胎發育異常導致，具體腸梗阻的表現為先天性腸旋轉不良、十二指腸閉鎖等，出現這種情況，通常都需要以手術方式進行治療[1-3]。就新生兒十二指腸梗阻的手術治療，目前臨床上以腹腔鏡行吻合術越來越廣泛，針對該方式下具體的手術效果，該院則選取了2014年3月—2017年3月期間30例行該手術的患兒進行觀察，并對其中涉及到的學習曲線問題進行了探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院共完成腹腔鏡新生兒十二指腸吻合術共30例，其中男18例，女12例，日齡為2～4 d。將30例患兒進行隨機分組，共分為3組。A組10例患兒，男女分別為 4、6 例， 體重為 （3.1±0.1）kg， 年齡為（43.1±2.3）h，其中行十二指腸縱切橫縫術 4 例，行十二指腸菱形吻合術6例；B組10例患兒，男女各5例，體重為（3.1±0.5）kg，年齡為（44.3±1.3）h，其中行十二指腸縱切橫縫術3例，行十二指腸菱形吻合術7例；C 組 10 例患兒，男女各 5 例，體重為（3.1±0.6）kg，年齡為 （43.3±1.8）h，其中行十二指腸縱切橫縫術3例，行十二指腸菱形吻合術7例。A、B、C 3組患兒基本資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。在所選的患兒中，無心肺功能不全患兒，無合并多臟器畸形患兒。此次研究和觀察經過院方倫理委員會批準，且患兒家屬知情并簽署同意書。

表1 A、B、C 3組患兒基本資料對比

1.2 方法

A、B、C 3組患兒均實施腹腔鏡十二指腸吻合術，其中A組患兒的手術操作為第一階段，在14個月內完成；B組患兒手術操作為第二階段，手術12個月內完成；C組手術操作為第三階段于10個月內完成。具體的手術操作如下。

①對患兒進行麻醉之后，取臍右下皮褶處切開0.5 cm，氣腹針穿刺建立氣腹（氣腹壓力8 cmH2O），置5 mmTrocar，在腹腔鏡引導下于右側季肋部腋前線及右中腹部腹直肌外緣各置一3 mmTrocar操作；②3組患兒當中，行十二指腸縱切橫縫合術的具體措施：十二指腸隔膜或閉鎖，內鏡下可見十二指腸明顯擴張、肥厚，充分游離十二指腸第二段和第三段，如發現近段肥厚擴張腸管與遠段萎癟的十二指腸交界處陡然變細呈漏斗狀，即可診斷十二指腸隔膜，在交界處腸壁前外側用細小電鉤縱形切開，如顯露十二指腸風袋形隔膜，鉗夾提起隔膜大部分切除，并全層橫行連續縫合[4-6]。③3組患兒當中，行十二指腸菱形吻合術的具體措施：對于外源性環狀胰腺嵌壓、十二指腸降段狹窄或閉鎖，充分松解游離梗阻十二指腸的擴張近端和細小的遠端，用細小電鉤在梗阻下緣萎癟的十二指腸前壁縱行切開長約1 cm的切口，然后在近端擴張的十二指腸前壁切開相對應的橫口，后壁和前壁分別用5-0 Vicryl縫線連續全層縫合完成十二指腸菱形吻合。

1.3 治療觀察指標

通過觀察患兒手術時間、中轉開腹、術后恢復情況判斷治療的效果。

1.4 統計方法

全部數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料χ2檢驗，率的比較采用fisher’s檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒手術時間以及中轉開腹結果

依據觀察和統計，A、B、C 3組患兒的手術時間走勢呈現逐漸下降趨勢，具體可見圖1，經過觀察，約在20例手術以后，手術時間趨于下降并逐漸穩定，具體的時間對比可見表2，并且C組與A、B兩組患兒的手術時間對比，差異有統計學意義（P<0.05），但是，A組與B組患兒手術時間對比差異無統計學意義 （P>0.05）。

此外，在中轉開腹情況中，A組患兒中轉開腹1例，因術中切口隔膜后無法判斷是否損傷乳頭開口及后壁，術中探查發現無損傷，手術順利，中轉開腹率為10%；B組患兒中1例患兒因無法明確梗阻部位中轉開腹，中轉開腹率為10%；C組患兒無中轉開腹，3組患兒中轉開腹對比，差異無統計學意義（P>0.05），同見表2。

圖1 3組患者手術時間走勢圖

表2 3 組患兒手術時間對比[（±s），min]

表2 3 組患兒手術時間對比[（±s），min]

組別手術時間A 組（n=10）B 組（n=10）C 組（n=10）P值194.4±20.1171.4±10.8143.4±19.0＜0.05

2.2 3組患兒術后恢復結果

根據對患兒術后的觀察，A、B、C 3組患兒術后并發癥發生率、術后胃腸道功能恢復時間、引流管留置天數、術后住院時間對比，見表3，其中胃腸道功能恢復時間、引流量及術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。術后出現并發癥率對比，差異有統計意義（P<0.05），A組出現2例并發癥，分別為腸瘺、粘連腸梗阻，經過保守后好轉出院；B組出現2例并發癥，1例腸瘺，1例腹腔感染，經積極保守后治愈出院；C組無并發癥發生。

3 討論

越來越多的腔鏡技術應用于新生兒消化道畸形的矯治，使得新生兒腔鏡外科已經成為我國現代兒童外科的標志。先天性十二指腸梗阻是新生兒消化道梗阻的主要原因，而梗阻的病因中，包括外在的壓迫及內在的閉鎖、外在的壓迫包括環狀胰腺和腸旋轉過程中Ladd's索帶的壓迫、內在的閉鎖或狹窄主要為隔膜閉鎖[7-9]。

表3 3 組患兒術后恢復對比[（±s），d]

表3 3 組患兒術后恢復對比[（±s），d]

組別 胃腸道功能恢復時間 引流管 住院時間A 組（n=10）B 組（n=10）C 組（n=10）P值3.8±1.83.3±0.73.2±0.6>0.058.7±2.38.8±3.17.2±1.4>0.0514.8±3.815.3±3.813.8±2.5>0.05

在該組患兒中，均采用腹腔鏡行十二指腸梗阻吻合術，較常規的手術，該手術方式具有微創美觀的優點外，還具有創傷小、恢復快的特點，效果相對更為顯著[10-11]。該院有多年的常規手術治療十二指腸梗阻的基礎，加之近年來不斷開展的腔鏡手術，為開展腹腔鏡診治先天性十二指腸梗阻提供了保障。但作為開展新生兒腹腔鏡手術的必要環節，腹腔鏡下十二指腸吻合操作上比開放手術難，學習曲線較長，因此怎樣縮短學習曲線成為值得探討的課題。

在腹腔鏡手術實踐中，學習曲線通常以初學者技術水平達到相對熟練程度時需要進行的手術例數來判定，而技術水平穩定通常以手術時間、術中出血、并發癥發生率、術后患者恢復時間等指標來衡量。

在此次觀察當中，選取的30例十二指腸梗阻新生兒主要是根據治療階段進行分組，經過分組之后，30例新生兒分別為A、B、C 3組，每組均為10例。依據觀察結果顯示，C組患兒的手術時間明顯短于A、B兩組，且C組患兒無并發癥情況，C組與A、B兩組患兒之間的差異有統計學意義（P<0.05）。由此可見，在30例手術過程中，隨著手術例數的增多及經驗的積累，患兒的中轉開腹率及并發癥發生率有較明顯降低。

此外，根據該次研究觀察，C組患兒處于第三階段的治療過程中， 胃腸道恢復時間為 （3.2±0.6）d，與A、B兩組相比，患兒的胃腸道恢復時間更早。而依據相關文獻資料顯示，如任紅霞等[12]的臨床研究和觀察中，患兒腹腔鏡下以吻合術治療腸梗阻，術后患兒的進食時間為(5.8±1.6)d，相比開腹手術患兒進食時間更早，由此可見患兒經腹腔鏡吻合術的胃腸道恢復時間更早，在這方面與本研究存在一致性。而關于學習曲線及相關經驗，以下是該次研究的總結。

影響腹腔鏡下十二指腸吻合術學習曲線主要因素：①術者具備多年開放手術經驗，熟悉解剖，熟悉鏡下視野，并靈活掌握、運用器械。②開展手術前到更高級別醫院進修，通過反復錄像觀摩加深體會。③正視扶鏡者的作用，經過長時間的訓練，與主刀醫師相對固定，充分磨合，了解主刀醫師的操作習慣。④器械因素，良好的腹腔鏡操作器械設備可以縮短手術時間，提高手術安全性。采用德國Storz公司生產的3 mm專用新生兒腹腔鏡器械，極大地方便了手術操作，后期將引進超聲刀，將更有利于手術的開展及提高。

綜上所述，腹腔鏡下十二指腸吻合術治療治療新十二指腸梗阻學習曲線對初學者而言，術前反復學習訓練，選擇合適的患者和手術器械，穩固的團隊合作，術后不斷的經驗總結及改進，是縮短學習曲線的關鍵因素，初學者的學習曲線大約30例左右。相信當術者積累一定經驗并熟練掌握后，其較開放手術的優勢將更明顯。

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