中青年與老年腰椎間盤突出癥患者經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡治療的近期療效分析

劉棟，張國慶

青島大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，山東青島 266100

近年來經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)快速發(fā)展，因其創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)正常結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)勢(shì)[1]在腰椎間盤突出癥的治療中為越來越多的脊柱外科醫(yī)師所推崇。影響椎間孔鏡手術(shù)臨床療效的因素眾多，有研究表明年齡是其重要的獨(dú)立影響因素[2]。該次研究于2014年10月—2017年3月選取該院收治的155例經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者，對(duì)比中青年與老年患者的近期臨床療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取因腰椎間盤突出癥于該院行經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)患者155例，將患者按年齡分為兩組，老年組24例中，男性14例，女10例，年齡區(qū)間 17～77 歲，隨訪時(shí)間（16.82±7.30）個(gè)月；中青年組131例中，男78例，女53例，年齡區(qū)間 17～77歲，隨訪時(shí)間（17.20±7.61）個(gè)月。兩組年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，麻醉后取俯臥折刀位，充分張開椎板間隙。C型臂透視定位，標(biāo)記并確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪無菌單。于標(biāo)記點(diǎn)用20G穿刺針進(jìn)行穿刺，透視確定穿刺位置后，做一長約7 mm切口，刺破深筋膜。置入導(dǎo)絲、套入擴(kuò)張管后置入工作通道，工作通道置入后再次透視確認(rèn)位置。確認(rèn)穿刺位置滿意后，連接內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)，在內(nèi)鏡下切除突出的髓核組織減壓神經(jīng)根，減壓完成后進(jìn)一步清理椎間隙內(nèi)髓核。髓核清理結(jié)束后，應(yīng)用射頻刀頭對(duì)破損的纖維環(huán)進(jìn)行成形處理。仔細(xì)止血、探查，確認(rèn)無明顯出血及殘余游離髓核組織后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后1 d在腰圍保護(hù)下開始少量下床活動(dòng)，3周內(nèi)以臥床為主，減少下床負(fù)重活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

患者隨訪，術(shù)前、術(shù)后1 d、1個(gè)月、6個(gè)月采用VAS評(píng)分、ODI指數(shù)[3]進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示,應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后VSA評(píng)分及ODI指數(shù)

兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、1個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)。結(jié)果：①兩組患者VSA評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F組間=2196.88，P＜0.01），兩組患者VSA評(píng)分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F時(shí)間=1711.025，P＜0.01）。 ②兩組患者ODI指數(shù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=3050.18，P＜0.01），兩組患者ODI指數(shù)組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組內(nèi)=2450.05，P＜0.01）。經(jīng)事后多重比較兩組患者VAS評(píng)分及ODI指數(shù)在術(shù)后1、6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2。

表1 VAS 評(píng)分[（±s），分]

表1 VAS 評(píng)分[（±s），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月中青年組老年組t值P值7.34±0.9517.21±0.8842.27±0.9272.29±0.6240.86±0.6841.43±0.5900.38±0.5041.04±0.7061.56＞0.051.97＞0.054.93＜0.054.55＜0.05

表2 ODI指數(shù)（±s）

表2 ODI指數(shù)（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月中青年組老年組t值P值70.66±9.92968.75±7.04823.07±7.67022.25±5.8407.68±3.44611.48±3.3831.48±0.9133.65±2.7071.67＞0.052.56＞0.057.98＜0.055.43＜0.05

2.2 末次隨訪滿意度比較

兩組患者至末次隨訪滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中青年組患者滿意度高于老年組患者。見表3。

表3 改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)滿意率[n（%）]

3 討論

3.1 經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥治療的臨床療效

腰椎間盤突出癥在臨床上是一種常見、多發(fā)疾病，流行病學(xué)研究表明我國腰椎間盤突出癥的發(fā)病率高達(dá)7.62%[5]。針對(duì)保守?zé)o效的腰椎間盤突出癥主要采取兩類手術(shù)方式，一類為開窗減壓、椎板切除、植骨融合等開放手術(shù)，一類為椎間孔鏡技術(shù)代表的微創(chuàng)手術(shù)。雖然開放手術(shù)針對(duì)腰椎間盤突出癥的治療臨床療效令人滿意，但其也存在術(shù)中失血多、對(duì)正常結(jié)構(gòu)破壞大、術(shù)后殘留不同程度下背痛、潛在鄰椎病變風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)，而椎間孔技術(shù)與開放手術(shù)相比具有小切口、手術(shù)時(shí)間短、失血少、破壞小、術(shù)后下地恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。椎間孔鏡技術(shù)將傳統(tǒng)髓核摘除技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合起來，為腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療提供了一種新的選擇。有人認(rèn)為有70%的腰椎間盤突出癥可以應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行解決[6]。研究表明椎間孔鏡技術(shù)與開放手術(shù)在腰椎間盤突出癥的治療中都能獲得使人滿意的術(shù)后效果[7]，該研究也證實(shí)，短期內(nèi)兩組人群術(shù)后效果均令人滿意，患者術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較術(shù)前改善，末次隨訪的滿意度均能達(dá)到70%以上。

3.2 中青年與老年腰椎間盤突出癥患者的療效差異

該研究通過對(duì)比老年與中青年腰椎間盤突出癥患者經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)的術(shù)后臨床療效，發(fā)現(xiàn)了中青年患者與老年患者間的臨床療效差異。分析這種差異的產(chǎn)生可能與老年患者的腰椎退變較中青年患者更為明顯有關(guān)，術(shù)前影像學(xué)檢查老年組患者除椎間盤突出外小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚也更為明顯。常規(guī)椎板間入路椎間盤切除術(shù)單純處理突出髓核組織，對(duì)神經(jīng)根背側(cè)小關(guān)節(jié)等骨性結(jié)構(gòu)不作處理。因此在應(yīng)用經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的過程中，針對(duì)老年患者對(duì)手術(shù)醫(yī)師提出了更高的要求。在保證摘除突出髓核組織的前提下，盡可能通過鏡下骨刀、高速磨鉆等進(jìn)一步完成對(duì)增生內(nèi)聚小關(guān)節(jié)的處理，直至沿神經(jīng)根走行區(qū)域探查見神經(jīng)根松弛為止。術(shù)中老年組患者髓核退變也更為明顯，質(zhì)量較中青年組患者差，顏色多暗黃、質(zhì)硬，更易成塊摘除，術(shù)中摘除的髓核體積往往也較中青年組患者更多。有研究表明椎間孔鏡術(shù)后椎間隙高度的下降與術(shù)中摘取髓核的體積存在關(guān)聯(lián)，摘取髓核的體積越大椎間隙高度的下降也就越明顯[8]，而椎間隙高度的下降是腰椎退變的一個(gè)重要標(biāo)志[9]。有研究也證實(shí)了老年人椎間隙高度的變化與老年人的腰背痛及下肢功能障礙具有相關(guān)性[10]，所以由髓核摘除引起的術(shù)后椎間隙高度下降也可能是引起老年患者與中青年患者之間臨床療效差異的原因之一。因此為減少患者手術(shù)后椎間高度的下降，在切除突出髓核組織后應(yīng)避免過多切除剩余髓核組織[10]。由該次研究結(jié)果可知，兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較術(shù)前均明顯改善；兩組患者對(duì)比術(shù)后 6個(gè)月中青年組 VAS評(píng)分為（0.38±0.504）分，ODI指數(shù)為（1.48±0.913）分，老年組分別為（1.04±0.706）分、（3.65±2.707）分，由此表明，經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)能夠顯著改善中青年人群的腰椎間盤突出癥癥狀，效果好于老年人群，該結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相一致。另外，中青年組MacNab評(píng)價(jià)滿意度為93.1%，明顯高于老年組的70.8%，表明此術(shù)式治療中青年腰間盤突出正的近期治療效果優(yōu)于老年人群。

綜上所述，在經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡技術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥的治療中，老年患者近期臨床療效較中青年患者差。針對(duì)老年腰椎間盤突出癥患者在應(yīng)用椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)治療時(shí)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師提出了更高的要求。

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