3種胸膜增厚性疾病的CT診斷價值

李文斌，紀曉微，蔡蒙婷，陳聰，吳恩福

（溫州醫科大學附屬第一醫院 放射科，浙江 溫州 325015）

胸膜疾病是胸部常見病變，CT掃描是其診斷、隨訪的常規檢查手段。結核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TP）、胸膜轉移瘤（metastatic pleural disease，MPD）及惡性胸膜間皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是常見胸膜增厚性 疾病，只有少數報告較系統描述了3者的影像學特點[1-2]，本研究旨在分析3者影像學表現，探討CT檢查對其診斷及鑒別診斷的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2008年1月至2017年4月溫州醫科大學附屬第一醫院經臨床及病理證實，并保留完整影像學資料的患者，納入標準：①橫斷面胸膜厚度≥3 mm；②平掃及增強掃描時間間隔≤2周；③CT影像報告與病理組織學診斷間隔時間≤3周；④病理組織學或細胞學診斷明確。共收集符合以上標準的患者143例，其中男91例，女52例，年齡19～88歲，平均（52.2±16.8）歲。 TP患者資料納入TP組（95 例），MPD患者資料納入MPD組（31例），MPM患者資料納入MPM組（17例）。

1.2 檢查方法 采用Philips、GE公司16、64排螺旋CT進行胸部掃描?；颊呷⊙雠P位，雙臂高舉過頭，屏氣后掃描，掃描范圍自肺尖至膈面，掃描條件：厚度5 mm，間隔5～7 mm。增強檢查注射非離子型對比劑碘海醇70～80mL，注射速率為2.5～3mL/s。在CT增強掃描圖像上選擇病灶最大層面，在強化最明顯區劃定感興趣區（region of interest，ROI），盡量避開病灶邊緣、壞死區及血管區，測量出ROI的平均增強CT值，然后在相同層面CT平掃圖像上的相同位置測量出相應ROI的平掃平均CT值[3]。

1.3 分類 按病灶范圍劃分為局限性胸膜增厚和彌漫性胸膜增厚；按病變形態分為規則、不規則、結節樣、腫塊樣胸膜增厚。參考文獻[1，4]并結合本組的特點制定以下標準：①規則胸膜增厚為胸膜面光滑，最大厚度≥3 mm；②結節狀胸膜增厚為不同程度的局限胸膜增厚，最大厚度為10～30 mm；③腫塊狀胸膜增厚為以胸膜為基底的軟組織腫塊，最大厚度≥30 mm；④環形胸膜增厚為任意水平的環繞整個胸壁，包括縱隔胸膜的胸膜增厚；⑤彌漫性胸膜增厚為累及多個肺葉范圍的胸膜增厚；⑥胸內淋巴結大小以其在橫斷面上最大短徑＞10 mm為異常；⑦輕度胸膜增厚：最厚處＜10 mm，中度胸膜增厚：10 mm≤最厚處＜20 mm，重度增厚：最厚處≥20 mm。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS23.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；不符合正態分布，采用秩和檢驗。計數資料比較用χ2檢驗；用皮爾遜卡方（Pearson Chi-square）、連續性修正、Fisher’s精確檢驗進行校正分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般情況 143例患者均經病理證實，其中TP 95例，MPD 31例（肺24例，消化道2例，乳腺2例，骨骼肌1例，舌1例，胸腺1例），MPM 17例。經胸腔鏡檢查術診斷111例，經皮穿刺活檢術診斷30 例，支氣管鏡檢查術診斷1例，胸廓切開術診斷1例。

2.2 3組性別、胸膜病變CT表現比較 3組間性別、病變范圍、病變形態、病變樣式、增強模式、縱隔胸膜增厚、胸內淋巴結腫大的分布差異有統計學意義 （P＜0.05）。TP組多為男性，局限性、規則、非環形胸膜增厚，均勻強化，不伴縱隔胸膜增厚及胸內淋巴結腫大；MPD組多為女性，彌漫性、不規則和結節樣、非環形胸膜增厚，均勻強化，伴縱隔胸膜增厚，不伴胸內淋巴結腫大；MPM組多為女性，彌漫性、結節樣和腫塊樣、非環形胸膜增厚、不均勻強化，不伴縱隔胸膜增厚及胸內淋巴結腫大。

MPD組與TP組之間，在性別、病變范圍、病變形態、病變樣式、增強模式、縱隔胸膜增厚、胸內淋巴結腫大上差異有統計學意義（均P＜0.05）；女性、彌漫性、不規則、環形胸膜增厚、不均勻強化、縱隔胸膜增厚、胸內淋巴結腫大在MPD組高于TP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。MPM組與TP組之間，在性別、病變形態、病變樣式、增強模式上差異有統計學意義（P＜0.05）；女性、結節樣、腫塊樣、環形胸膜增厚、不均勻強化在MPM組高于TP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。MPD與MPM組之間，在病變形態、增強模式上差異有統計學意義（P＜0.05）；規則和不規則胸膜增厚、均勻強化在MPD組的發生率高于MPM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。3組胸膜病變CT檢查所見形態差異，見圖1。

2.3 3組年齡、胸膜最大厚度、CT值比較 136例患者行胸部增強掃描，3組間平掃CT值、增強程度差異無統計學意義（P＞0.05）。3組間年齡、最大胸膜厚度差異有統計學意義（P＜0.05），兩兩比較顯示，TP組年齡小于MPD組和MPM組，差異有統計學意義（P＜0.05），TP組胸膜最大厚度小于MPD組和MPM組，MPD組胸膜最大厚度小于MPM組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 3組患者性別、胸膜病變情況比較[ n（%）]

圖1 3組胸膜病變CT檢查形態變化

3 討論

TP與MPD、MPM的治療、預后、轉歸有明顯差異，CT掃描是胸膜疾病的常見檢查方式。TP由原發或繼發性結核引起，是由肺內結核病灶直接蔓延所致或為結核桿菌經淋巴管逆流至胸膜所產生的過敏反應[5]，其中一種少見表現形式為胸膜結核瘤[6]。YILMAZ等[7]認為，CT圖像上胸腔積液的顯示及鄰近肺實質的表現有助于確定疾病的病因，且認為輕度、規則胸膜增厚常見于TP。本組95例TP患者中，以中年男性多見，胸膜多為輕度增厚、規則增厚、非環形增厚、均勻強化，與文獻[7]結果相仿。相比MPD，TP以男性、規則、非環形胸膜增厚，均勻強化更多見。本組病例中，少數TP病例表現為環形增厚，但多為規則環形增厚，而MPD、MPM組環形增厚均表現為不規則、結節、腫塊樣，筆者認為對于環形增厚的病例，此征象有助于3者的鑒別。

表2 3組年齡、胸膜最大厚度、平掃CT值、增強CT值、增強程度比較（±s）

表2 3組年齡、胸膜最大厚度、平掃CT值、增強CT值、增強程度比較（±s）

與TP組比：aP＜0.05；與MPD組比：bP＜0.05

組別 n 年齡（歲） 最大胸膜厚度（mm） 平掃CT值（Hu） 增強程度（Hu）TP組 95 46.74±15.70 6.67± 4.66 40.12±10.88 29.97±13.77 MPD組 26 64.00±11.85a 15.44±13.54a 40.53± 9.06 38.17±18.56 MPM組 15 61.29±15.81a 39.09±33.81ab 42.49± 7.12 31.60±17.88 F 19.089 42.047 0.397 2.989 P＜0.001 ＜0.001 0.673 0.054

MPD為最常見的胸膜腫瘤，原發病灶以肺癌、縱隔惡性腫瘤、乳腺癌最為常見，發現胸膜轉移意味著腫瘤已進入晚期[8]。有研究[8-9]認為MPD主要的CT表現為大于10 mm的不規則胸膜增厚、胸膜結節或腫塊，病灶較小多強化均勻，病灶較大多強化不均勻。本組31例MPD病例中，以中老年多見，胸膜增厚多為輕中度、不規則及結節樣胸膜增厚，均勻強化。相比TP，MPD以女性、彌漫性、不規則胸膜增厚、不均勻強化、伴縱隔胸膜增厚及胸內淋巴結腫大更多見。在本組病例中，肺癌是最常見的原發病灶，原發病灶的發現對于MPD的診斷具有重大意義。

MPM是一種少見的胸膜原發性腫瘤，多數起源于胸膜，少數起源于心包膜，其致死率高，發病與石棉接觸相關[4，10]。有文獻[11]報道，胸膜環形增厚、腫塊樣增厚在MPM的發生率高于MPD。本組統計學分析表明，MPM組腫塊樣胸膜增厚發生率最高，但胸膜環形增厚在MPD與MPM之間差異無統計學意義，可能與本組數據樣本量較小有關。本組17例MPM病例中，以中老年多見，多呈中重度、結節樣及腫塊樣增厚、不均勻強化。相比MPD，MPM以腫塊樣胸膜增 厚，不均勻強化更常見。腫塊樣胸膜增厚在MPM與TP之間及MPM與MPD之間差異有統計學意義，提示胸膜腫塊樣增厚可作為MPM與TP、MPD的鑒別依據。3組間最大胸膜厚度為MPM組＞MPD組＞TP組，胸膜最大厚度對于3者鑒別診斷有一定價值。

綜上所述，患者年齡、性別、最大胸膜厚度、病變范圍、病變形態、病變樣式、強化模式、縱隔胸膜增厚、胸內淋巴結腫大對于TP、MPD、MPM的鑒別具有一定意義，但胸膜活檢仍是確診的關鍵。

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