2001-2011年浙江省急性心肌梗死患者ACEI/ARB應用情況及其影響因素

葛衛力，米亞非，江建軍，薛迎生，王斌，李濤

（溫州醫科大學附屬臺州醫院 心內科，浙江 臺州 317000）

《中國心血管病報告2015》顯示[1]，隨著社會經濟的發展，人口老齡化的加速，我國心血管病的發病人數處于持續上升階段。心血管病占居民死亡構成的40%以上，為我國居民的首位死因。2002-2014年冠心病死亡呈上升態勢，而急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病的急危重癥，從2005年開始，AMI的病死率呈快速上升。有研究顯示血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers， ACEI/ARB）作為AMI患者的二級預防用藥，能顯著降低患者病死率和再發心血管事件的風險，在國際指南和國內指南都予以IA級推薦[2-4]。本研究使用中國醫學科學院阜外醫院“China PEACE回顧性AMI研究庫”的數據[5]，分析2001-2011年間浙江省AMI患者中ACEI/ARB的使用情況并探討其影響因素。

1 對象和方法

1.1 對象 通過“China PEACE回顧性AMI研究庫”[5]，對浙江省8家醫院（其中三級醫院5家、二級醫院3家）數據進行分析。選取2001、2006和2011年3個特定年份住院治療且出院診斷為AMI的患者

[6]。首先檢索出院診斷為AMI的患者，檢索臨床編碼（ICD-9編碼410或ICD-10編碼I21），若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關鍵詞。然后，按照事先設定的比例隨機抽取病歷。對抽取的病歷，送到國家協調中心集中式病歷信息提取，以確保數據的可靠性。本研究中AMI診斷基于病歷中明確的出院診斷，在出院診斷不明確時，由國家協調中心的心臟科醫師通過查閱患者的住院記錄、病歷中的實驗室檢查結果及心電圖記錄來明確診斷。為獲得適宜服用ACEI/ARB的理想人群，排除其他醫院轉入和住院時間小于24h的患者以及有ACEI/ARB禁忌證（包括肌酐值＞3 mg/dL、血鉀濃度＞5.5mmol/L、ACEI/ARB過敏、懷孕或哺乳）的患者。為評估住院期間ACEI/ARB使用情況，本研究按照中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（以下簡稱指南）[2]將患者分為2組，指南I類推薦組[包括ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）和合并左心室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）＜40%、心力衰竭、糖尿病或高血壓的非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）]和指南 IIa推薦組（無I類推薦指征的NSTEMI）。本研究經過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審查和各協作醫院倫理委員會審查，并在臨床研究登記平臺（ClinicalTrials.gov）上完成注冊，編號為NCT01624883。

1.2 數據收集 收集患者入院和住院期間人口學特征（包括年齡、性別）和臨床特征[包括AMI類型、心臟停搏、心臟休克、心力衰竭、心房顫動、收縮壓、心率、估計腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、LVEF]、年份、主要病史、危險因素（包括高血壓、糖尿病、吸煙）等信息，醫院特征[包括是否為教學醫院、是否具備冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能力]通過醫院調查問卷收集，其余來自病歷記錄。對于服用ACEI/ARB患者，使用服藥前最近一次檢查結果，以評價實驗室檢查結果（血肌酐和血鉀）對ACEI/ARB使用的影響。未服用ACEI/ARB的患者，使用住院期間檢查結果的最大值。ACEI/ARB的使用指患者在住院期間使用的任意劑型ACEI或ARB類藥物。

1.3 統計學處理方法 應用SAS9.2軟件進行數據分析。計量資料以M（P25，P75）表示；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。使用Cochran-Armitage趨勢檢驗分析ACEI/ARB的應用變化趨勢。采用多因素二元logistic回歸分析方法，并用逐步法進行變量篩選。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象特征 本研究出院診斷為AMI的患者共篩選了745例，排除外院轉入（75例）、住院24h內出院（26例）、轉出（9例）和死亡（11例），以及有ACEI/ARB禁忌證（20例，包括肌酐值＞3 mg/dL 2例、血鉀濃度＞5.5mmol/L 18例），最終入選604例患者，590例為指南I類推薦組，14例為指南 IIa推薦組。

590例指南I類推薦患者的中位年齡為70（60，77）歲，其中391例服用過ACEI/ARB，199例未服用過ACEI/ARB，2組患者高血壓、心臟停搏、心臟休 克、收縮壓、eGFR、LVEF、年份差異有統計學意義 （P＜0.05），見表1。

2.2 ACEI/ARB的使用情況 2001、2006和2011年，指南I類推薦AMI患者的ACEI/ARB使用率分別為73.26%、72.16%和60.65%（趨勢P=0.005），指南 IIa類推薦患者的ACEI/ARB使用率分別為0、50.00%和45.45%（趨勢P=0.513）。在3個研究年份中，ACEI使用率均顯著高于ARB，ACEI和ARB合并使用率較低，見圖1。

表1 指南I類推薦AMI患者ACEI/ARB的基線特征[ n（%）]

續表1

圖1 指南I類推薦患者2001、2006、2011年ACEI、ARB及ACEI/ARB聯合使用情況

2.3 ACEI/ARB使用的影響因素 Logistic回歸分析顯示，合并高血壓和eGFR未測量（P＜0.05）為影響AMI患者ACEI/ARB使用的獨立相關因素，即與參照組比，合并高血壓（OR=3.8，95%CI=2.5～5.9）、eGFR未測量（OR=15.7，95%CI=6.9～35.6）的AMI患者更容易接受ACEI/ARB類藥物，相反，與eGFR未測量相比，eGFR＜60mL/（min·1.73 m2）、LVEF未測量的AMI患者使用ACEI/ARB類藥物比例較低（OR=0.3，95%CI=0.2～0.5），見表2。

3 討論

與全國整體數據相比[7]，浙江省各醫院的AMI患者均具有以下特點：①以老年人為主（浙江省各醫院AMI患者各年齡中≥75歲患者比例最高，而全國人群在65～74年齡段比例最高）；②以男性為主（占73.56%）；③STEMI為主（占91.18%）；④危險因素依次為高血壓（占55.25%）、吸煙（占36.61%）、糖尿病（占19.49%）；⑤既往史中并存的疾病依次為冠心病、腦卒中、心肌梗死、慢性腎功能不全；⑥臨床中合并心力衰竭的比例最高；⑦58.31%患者入院收縮壓在90～139 mmHg之間；⑧63.56%患者心率在60～90次/min。而浙江省各醫院基線數據與全國數據不同如下：①臨床中合并心房顫動、心臟休克、心臟停搏比例略高于全國；②全國數據中有一半以上患者沒有LVEF的檢測，間接說明心臟超聲的檢查不及時和心臟超聲對于AMI患者病情評估的重視程度不夠，而浙江省的數據相對改善些，但也有1/3患者沒有心臟超聲檢查；③浙江省AMI患者到有PCI能力的醫院治療的比例高于全國水平[7]。

表2 指南I類推薦AMI患者使用ACEI/ARB的影響因素分析

ACEI主要通過改善心肌重構、減輕心室過度擴張而預防慢性心力衰竭的發生，降低病死率。2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》和2015年《歐洲NSTE-ACS指南》推薦，所有無禁忌證的STEMI患者均應給予ACEI長期治療（IA），同時強調早期啟動ACEI治療。2016年《血管緊張素轉換酶抑制劑在冠心病患者中應用中國專家共識》建議，STEMI患者發病24h內，沒有禁忌證的情況下早期應用ACEI，爭取24～48h用到足量；不能耐受除外，所有的NSTE-ACS患者均應ACEI的治療。若不能耐受ACEI用ARB替代（IB）。

我們從China PEACE回顧性的10年調查研究中可以發現，AMI患者真實世界ACEI/ARB的使用情況，同全國整體數據類同。2011年只有2/3的患者按I類推薦給予ACEI/ARB。從2001年到2006年使用比例呈上升趨勢，按照理論隨著指南的不斷推廣，ACEI/ARB的使用應該呈上升趨勢，可2011年呈下降趨勢。也就是說整個浙江省入選醫院的預后有所改善且無ACEI/ARB禁忌證的AMI患者ACEI/ARB的使用情況并不盡如人意。原因可能為患者當時就診時由于病情危重（心臟休克、心臟停搏、低血壓）擔心不良反應的發生及臨床經驗不足未使用ACEI/ARB。值得欣慰的是隨著臨床指南不斷更新和推廣，到2011年ACEI和ARB已幾乎無聯用。中國AMI注冊（CAMI）研究[8]共登記2013年1月1日至2014年9月30日期間全國31個省市107家醫院收治的7 d內發病的18 967例STEMI患者，ACEI/ARB使用比例為56.8%。法國全國住院患者的EGB數據庫研究[9]發現2007-2011年的AMI患者住院期間ACEI/ARB的使用比例也僅為71.4%。而挪威入選的2009-2013年的42 707例AMI患者的2年隨訪研究[10]，發現AMI患者出院時的ACEI/ARB的使用比例是60%，12個月后的隨訪發現只有57%的患者仍在使用ACEI/ARB藥物。因此，對于AMI患者住院期間ACEI/ARB的早期應用顯得尤為重要，不管是國外還是國內，對于AMI患者ACEI/ARB指南的推廣和規范仍任重道遠。

Logistic回歸分析顯示，浙江省各醫院ACEI/ARB使用的影響因素與全國數據相比，相同的是對于eGFR＜60mL/（min·1.73 m2）、LVEF未測量患者使用ACEI/ARB比例更低，除此之外，對于全國數據而言女性、既往卒中病史、慢性腎病病史、非前壁STEMI和NSTEMI患者、收縮壓＜90 mmHg、LVEF≤40%使用ACEI/ARB比例更低。與全國數據相同的是對于eGFR未檢測、高血壓患者使用ACEI/ARB比例更高。

本研究揭示了2001-2011年浙江省AMI患者ACEI/ARB藥物使用情況，應用情況雖有所改善，但改善幅度不明顯，與指南的推薦還存在明顯差距。在AMI負擔增長的趨勢下，如何進一步提高AMI的治療水平，改善醫療質量是浙江省醫院面臨的巨大挑戰。

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